子宮腺肌病介入治療的研究進(jìn)展

何興梅米建鋒梁桂玲

（1 廣西梧州市蒙山縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西 梧州 546700；2 廣西欽州市第二人民醫(yī)院婦科，廣西 欽州 535000）

子宮腺肌病介入治療的研究進(jìn)展

何興梅1米建鋒2梁桂玲2

（1 廣西梧州市蒙山縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西 梧州 546700；2 廣西欽州市第二人民醫(yī)院婦科，廣西 欽州 535000）

子宮腺肌??；介入治療；子宮動脈造影；明膠海綿顆粒

子宮腺肌?。╝denomyosis，ADS）是婦科常見的一種良性疾病，具有雌激素依賴性[1]，以往曾稱為內(nèi)在性內(nèi)異癥，其常規(guī)的治療以手術(shù)為主，全子宮切除是最常用的手術(shù)方法，手術(shù)創(chuàng)傷大，嚴(yán)重影響女性身心健康，而藥物治療近期療效明顯，但不良反應(yīng)較大，停藥后易復(fù)發(fā)。隨著科技的發(fā)展，子宮腺肌病的治療也逐漸向微創(chuàng)、保留生育方向發(fā)展，子宮動脈栓塞術(shù)逐漸被興起并受到重視，其具有微創(chuàng)、安全、療效顯著、無嚴(yán)重并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，將成為首選的治療子宮腺肌病方法。現(xiàn)就子宮腺肌病介入治療的相關(guān)研究做一綜述。

1 介入用于治療子宮腺肌病的發(fā)展歷程

1967年美國放射學(xué)家Margolis首先提出介入放射學(xué)的概念，這是現(xiàn)代介入放射學(xué)開始的標(biāo)志。介入治療在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用最先主要是惡性腫瘤止血等的姑息治療，于1979年Heaston教授等將介入治療技術(shù)應(yīng)用于產(chǎn)后出血的治療，標(biāo)志著介入治療技術(shù)應(yīng)用于婦產(chǎn)科良性疾病的開始，此后介入逐漸向婦產(chǎn)科良性疾病發(fā)展，包括宮外、子宮肌瘤等的治療，并取得了顯著療效，1999年陳春林等將報(bào)道了子宮腺肌病的介入治療，取得良好的治療效果，此后國內(nèi)介入治療子宮腺肌病的研究逐漸增多[2,3]，介入技術(shù)使婦產(chǎn)科微創(chuàng)治療子宮腺肌病領(lǐng)域獲得了一個(gè)新的發(fā)展方向。

2 介入治療子宮腺肌病的機(jī)制

子宮腺肌病的發(fā)病原因尚未完全明確，一般認(rèn)為與子宮內(nèi)膜的腺體和基質(zhì)侵入子宮肌層有關(guān)，此外可能子宮內(nèi)膜的損傷和修復(fù)異常在發(fā)病過程中起重要作用[4]。介入治療是通過栓塞子宮動脈使異位的病灶因缺血、缺氧，發(fā)生壞死、溶解、吸收，使病灶縮小、消失，病灶縮小后其釋放前列腺素等減少，局部病灶的膨脹侵蝕消失，痛經(jīng)癥狀得到改善，由于病灶縮小使子宮的體積和宮腔的面積變小，月經(jīng)量可減少或恢復(fù)正常，異位的病灶發(fā)生壞死后子宮肌層因體積減小而壓迫關(guān)閉原來的微小通道，正常的子宮內(nèi)膜失去了進(jìn)入肌層的通道，此外病灶的壞死使局部的雌激素及其受體數(shù)量減少，減少了復(fù)發(fā)的可能，異位的內(nèi)膜由于缺少基底層的支持，這種壞死是不可逆的，所以當(dāng)栓塞的血管復(fù)通或側(cè)枝循環(huán)建立，缺血、缺氧狀態(tài)改善后，已壞死的異位病灶不能重新生長，而正常內(nèi)膜有基底層，功能不受影響。

3 介入治療子宮腺肌病的適應(yīng)證

介入治療適合中重度腺肌病患者，適應(yīng)于有典型的臨床癥狀和體征如子宮增大明顯、月經(jīng)量多、痛經(jīng)明顯的患者；經(jīng)臨床確診，藥物治療無效或不良反應(yīng)大無法繼續(xù)進(jìn)行藥物治療者；有手術(shù)禁忌證拒絕手術(shù)者要求保留子宮及生育功能者；對于估計(jì)手術(shù)困難者如有盆腔手術(shù)史或盆腔粘連的也可以選擇介入治療；體弱或合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病如糖尿病等不能耐受手術(shù)者介入治療也是理想選擇，但懷疑有惡性腫瘤患者不適合做介入栓塞治療。

4 介入治療子宮腺肌病方法

子宮腺肌病介入治療一般是在局麻下采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，插入子宮動脈導(dǎo)管至左側(cè)髂內(nèi)動脈，給予左髂內(nèi)動脈分支血管造影，然后在導(dǎo)絲導(dǎo)引下將導(dǎo)管超選插入左側(cè)子宮動脈遠(yuǎn)端，再次造影觀察，了解子宮的血供情況，將栓塞劑與造影劑在透視下緩慢推注子宮動脈遠(yuǎn)端，當(dāng)子宮動脈遠(yuǎn)端血流明顯變慢或有血管鑄型時(shí)停止，用明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈主干，子宮動脈血流完全停止，左側(cè)子宮動脈栓塞完成。同法栓塞右側(cè)子宮動脈。

5 介入治療子宮腺肌病與傳統(tǒng)治療方法比較的優(yōu)缺點(diǎn)

子宮腺肌病介入治療具有微創(chuàng)、見效快、復(fù)發(fā)率低、無嚴(yán)重并發(fā)癥、保留了生育能力等優(yōu)點(diǎn)，此外子宮動脈栓塞治療子宮腺肌病不會造成盆腔的長期缺血，對子宮卵巢的功能無長期影響，對于維持患者的內(nèi)分泌功能及身心健康有著重要作用，中遠(yuǎn)期效果較好[5,6]。但是與傳統(tǒng)治療方法比較，也有相對不足，如患者無生育要求，合并子宮肌瘤或者存在子宮內(nèi)膜癌的高危因素者，全子宮切除術(shù)是理想的治療方法，也是循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有良好療效的方法，對于局限性子宮腺肌癥，病灶挖除術(shù)，也有良好的治療效果，治療費(fèi)用低，與介入治療相比技術(shù)簡單，對人員和設(shè)備要求不高。也有人采取病灶電凝，但手術(shù)中很難判斷電凝是否完全，因此不如手術(shù)切除準(zhǔn)確，而且有患者兩次子宮腺肌病病灶電凝術(shù)后妊娠12周子宮破裂的報(bào)道[7]。對于單純月經(jīng)量多合并貧血的患者，子宮內(nèi)膜切除術(shù)治療，患者月經(jīng)量可減少，貧血能夠改善或治愈，但如果子宮體積較大，內(nèi)膜去除術(shù)不能縮小子宮體積，術(shù)后遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。腹腔鏡手術(shù)結(jié)合GnRHα治療子宮腺肌病近期療效顯著，但GnRHα治療子宮腺肌病后常有圍絕經(jīng)期癥狀，雖然反向添加雌激素可能減少這些不良反應(yīng)[8]，有可能遠(yuǎn)期療效會受到影響，但尚沒有癥狀或體征是否復(fù)發(fā)的報(bào)道[9]。與傳統(tǒng)方法比較，子宮動脈介入栓塞法治療子宮腺肌病，療效滿意，可使月經(jīng)量減少約50%，痛經(jīng)緩解率達(dá)90%以上，子宮及病灶體積縮小明顯，對于子宮體積大，能明顯減少月經(jīng)量，縮小子宮體積，提高患者生活質(zhì)量[10]。但子宮動脈介入栓塞法治療所需費(fèi)用較高，且對介入熟練程度有較高要求，還有一些并發(fā)癥尚未解決，如大部分患者的痛經(jīng)問題，曼月樂環(huán)治療子宮腺肌病可顯著減小患者子宮體積，能改善痛經(jīng)、月經(jīng)量過多等臨床癥狀，但遠(yuǎn)期效果并不理想[11]，且放環(huán)后可能有月經(jīng)紊亂等。單純藥物治療子宮腺肌病的近期療效顯著，但只是暫時(shí)的，停藥癥狀體征很快復(fù)發(fā)。對于子宮腺肌病痛經(jīng)治療上，骶前神經(jīng)切除術(shù)及子宮神經(jīng)切除術(shù)二者的短期治療效果相近，1年后的遠(yuǎn)期有效率骶前神經(jīng)切除術(shù)高于子宮神經(jīng)切除術(shù)[12,13]，這種神經(jīng)阻斷術(shù)對于子宮腺肌病的其他癥狀無治療作用，與介入比較創(chuàng)傷相對較大，療效尚不肯定。周敏等[14]研究超聲消融術(shù)治療子宮腺肌病，痛經(jīng)癥狀可得到不同程度緩解，總有效率89.9%，凝固性壞死發(fā)生率為87.0%，由此認(rèn)為超聲消融是一種安全有效的治療方式，對比超聲消融術(shù)與介入治療，似乎超聲消融術(shù)創(chuàng)傷更小，但是對于子宮腺肌病彌漫性病變子宮較大患者的療效超聲消融術(shù)療效明顯不如介入治療，子宮動脈栓塞術(shù)一般不會影響子宮卵巢的功能，是安全、有效的，對于婦科良性富血管疾病是一條有效的治療途徑[15]。

6 介入治療子宮腺肌病的常見并發(fā)癥及處理

子宮腺肌病介入治療后1周內(nèi)可有發(fā)熱、腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，部分患者術(shù)后有月經(jīng)紊亂，一般3個(gè)月左右可恢復(fù)正常。此外有些患者出現(xiàn)子宮性或卵巢性閉經(jīng)及泌尿系統(tǒng)損傷等，這與介入栓塞時(shí)栓塞部位及是否超選擇性插入子宮動脈血管有關(guān)，介入子宮腺肌癥術(shù)中及術(shù)后疼痛最常見，一般不經(jīng)強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥很難控制，一般可在介入栓塞開始前肌注杜冷丁100mg或嗎啡10mg，也可給予靜脈或者硬膜外鎮(zhèn)痛藥泵持續(xù)給藥，一般有較好的鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后發(fā)熱可使用地塞米松肌注或靜推給藥，也可用消炎痛栓塞肛，發(fā)熱及疼痛等癥狀一般在1周后逐漸消失。術(shù)后抗感染治療3～7d，術(shù)中應(yīng)避開陰部內(nèi)動脈、膀胱動脈和直腸下動脈等，盡可能減少對正常組織的損傷，如子宮動脈過度迂曲，插管確有困難者可考慮使用微導(dǎo)管。

7 介入治療子宮腺肌病對月經(jīng)的影響

介入治療后子宮內(nèi)膜可有一過性壞死脫落，同時(shí)由于精神心理因素及盆腔射線照射等影響，介入治療后一般會有2～3個(gè)月的月經(jīng)紊亂，陰道不規(guī)則流血。另外內(nèi)分泌的改變也可能是月經(jīng)紊亂的主要原因，雖然有研究認(rèn)為介入治療對卵巢內(nèi)分泌功能無影響[16]，但卵巢是由卵巢動脈和子宮動脈的卵巢支供血，子宮動脈和卵巢動脈的分支互相吻合共同營養(yǎng)卵巢，影響了子宮動脈上行支的血運(yùn)，即可能導(dǎo)致卵巢缺血引起功能障礙，造成術(shù)后月經(jīng)改變，如果卵巢動脈供血占主導(dǎo)地位，一般不會影響卵巢功能，但是如栓塞同時(shí)使用平陽霉素去血管治療增強(qiáng)療效，化療藥物可能對卵巢功能有短期一過性影響。

8 展 望

綜上所述，近年來子宮腺肌病的治療方法不斷取得進(jìn)步，尤其是微創(chuàng)技術(shù)的研究方面進(jìn)展很快，介入治療對于有生育要求的年輕患者是最佳選擇，但由于不切除子宮，限制了介入術(shù)后病理改變的進(jìn)一步研究，介入治療后對卵巢的影響研究結(jié)果尚有爭議，介入后復(fù)發(fā)再次行介入治療是否有效等也是我們需進(jìn)一步研究的課題，盡管如此，子宮腺肌病微創(chuàng)治療患者樂于接受，仍有必要深入研究，希望能有更多的研究資料指導(dǎo)臨床。

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