毒蛇咬傷患者肢體腫脹疼痛的護(hù)理研究

鄧 敏

（廣西梧州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣西 梧州 543002）

毒蛇咬傷患者肢體腫脹疼痛的護(hù)理研究

鄧 敏

（廣西梧州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣西 梧州 543002）

毒蛇咬傷是臨床十分常見的一種外傷急癥，患者局部組織被毒蛇咬傷，出現(xiàn)疼痛、腫脹、壞死及功能障礙，主要好發(fā)于血循環(huán)類毒蛇和混合毒類毒蛇。流行病學(xué)調(diào)查研究統(tǒng)計(jì)，全球每年有 500 萬以上的人被毒蛇咬傷，死亡人數(shù)占總數(shù)的 1%～6% 左右，而截肢人數(shù)在40萬以上。臨床對毒蛇咬傷患者肢體腫脹疼痛進(jìn)行護(hù)理，包括了患肢制動、局部壓迫、肢體結(jié)扎、低溫治療、傷口處理等。通過這些護(hù)理工作，旨在控制毒素?cái)U(kuò)散，促進(jìn)傷口愈合，并降低患者的病死率，提高其生活質(zhì)量。本文研究并綜述了毒蛇咬傷患者的肢體腫脹疼痛的護(hù)理干預(yù)，以供臨床護(hù)理工作人員給予參考和借鑒。

毒蛇咬傷；肢體腫脹；肢體疼痛

蛇毒是一種含有多種毒性蛋白、溶組織酶和多肽的復(fù)合物，根據(jù)其病理生理過程主要包括神經(jīng)毒素、血液毒素和混合毒素。我國有50多種毒蛇，每年發(fā)生毒蛇咬傷者在50萬人以上。在毒蛇的唇腭上有腺體可以分泌毒素，一旦發(fā)生咬傷，蛇毒即能夠從蛇牙道管及縱溝進(jìn)入到傷口內(nèi)，被傷口的淋巴管吸收，進(jìn)入到血液內(nèi)[1]。此時(shí)如不能給予及時(shí)有效的治療，就可能會造成蛇毒進(jìn)入血液循環(huán)等，出現(xiàn)臟器的功能失調(diào)，臟器功能衰竭甚至死亡。

而毒蛇咬傷后的局部傷口出現(xiàn)疼痛和腫脹是毒蛇咬傷的常見情況，且患者的疼痛會向周圍擴(kuò)散，嚴(yán)重的患者還會出現(xiàn)壞死和功能障礙。且多累及到多個(gè)關(guān)節(jié)，部分患者甚至?xí)纬山?jīng)久難愈的深部潰瘍，為患者帶來了巨大的痛苦[2]。

臨床對毒蛇咬傷患者肢體腫脹疼痛進(jìn)行護(hù)理，包括了患肢制動、局部壓迫、肢體結(jié)扎、低溫治療、傷口處理等。通過這些護(hù)理工作，旨在控制毒素?cái)U(kuò)散，促進(jìn)傷口愈合，并降低患者的病死率，提高其生活質(zhì)量。本文研究并綜述了毒蛇咬傷患者的肢體腫脹疼痛的護(hù)理干預(yù)，以供臨床護(hù)理工作人員給予參考和借鑒。

1 毒蛇咬傷后肢體腫脹疼痛的表現(xiàn)

一般在毒蛇咬傷后，局部組織會出現(xiàn)兩顆大的“· ·”形毒牙痕跡，還有部分為“：：”。如有副毒牙的痕跡，則說明蛇的咬傷較深。一般神經(jīng)毒導(dǎo)致的局部癥狀不明顯，腫脹和疼痛均較為輕微，但是患者會有麻木感，且牙的痕跡小，滲出液體少[3]。而血液毒的腫脹和疼痛則較為嚴(yán)重，患者有持續(xù)的流血，且不容易凝固，傷口流血不止；此類患者還會出現(xiàn)劇痛和水泡，有潰瘍和壞死。

2 患肢制動

患者入院后，護(hù)士需要立即將肢體抬高，幅度為15°～20°，并注意減少傷口的滲血，積極控制液體的滲出，并防止肢體水腫。臨床可以用軟墊等將患側(cè)肢體提高，一般要求略高于心臟，并利用患者的淋巴回流情況，以緩解患者的腫脹，避免新生纖維形成，防止關(guān)節(jié)活動長期受限。此外，還要注意對腫脹嚴(yán)重的患者，可以將患側(cè)肢體懸吊在支架上。

在病情允許時(shí)，護(hù)士在部分制動時(shí)，要注意指導(dǎo)患者患側(cè)肢體的早期活動，同時(shí)觀察敷料是否有松動、移位等，肢體活動要從小到大，逐步擴(kuò)大活動范圍，并控制用力的程度。

此外，也有研究表示患側(cè)肢體應(yīng)該低于心臟水平，過高會增加毒素的吸收，使其能夠更快地進(jìn)入血液循環(huán)[4]。因此，我們認(rèn)為，在護(hù)理工作中，患側(cè)肢體要保持安靜的體位，并科學(xué)地制動。

3 患側(cè)肢體處理

在局部結(jié)扎的過程中，不但要保證束縛可以阻斷靜脈和淋巴回流，以減少毒素的吸收，還要注意不影響局部的動脈循環(huán)。一般壓力在20mmHg左右。在結(jié)扎時(shí)，要在傷口的近心端結(jié)扎，一般距離傷口要5～10cm。在結(jié)扎過程中，護(hù)士要注意患者的患側(cè)肢體動脈搏動情況，觀察患側(cè)肢體皮膚的顏色、皮膚及末梢神經(jīng)感覺，避免肢體的壞死。

付緒文等[5]在局部組織壓迫與結(jié)扎過程中，還強(qiáng)調(diào)了每15～20min對患者放松1～2min。其認(rèn)為在使用蛇藥半小時(shí)后，可以將結(jié)扎去掉。

早期的肢體結(jié)扎時(shí)十分必要的，可以減少患者對蛇毒的吸收及擴(kuò)散。但是，也有研究認(rèn)為結(jié)扎對蛇毒的吸收及擴(kuò)散并沒有影響，也不能減少患者病死率。而結(jié)扎只會吧蛇毒局限在組織內(nèi)部，導(dǎo)致其動脈循環(huán)受到阻塞，因此會加重局部的缺血和壞死。而目前也有研究認(rèn)為[6]，只有對需要長時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)的患者，才有必要給予局部的壓迫，而對時(shí)間較短，在4h內(nèi)的患者，則可以不使用局部壓迫的方法。且對毒蛇咬傷半小時(shí)以上，則不需要再給予肢體結(jié)扎，防止血管的通透性增加，促進(jìn)蛇毒的吸收。

此外，低溫治療也是患側(cè)肢體處理的一種有效方法，其可以有效地促進(jìn)血液循環(huán)，防止毒素向遠(yuǎn)端的擴(kuò)散，并能夠促進(jìn)毒素的傳導(dǎo)減慢，控制出血及炎癥等。而低溫治療還具有較好的鎮(zhèn)痛效果。但是，低溫治療如果時(shí)間過長也會導(dǎo)致局部組織功能的永久喪失。目前臨床對低溫治療的溫度和時(shí)間長短仍無明確統(tǒng)一的觀點(diǎn)，有待臨床進(jìn)一步研究。

4 傷口處理

有效積極地對蛇毒創(chuàng)傷進(jìn)行早期護(hù)理，有助于局部創(chuàng)口的早期愈合。而臨床護(hù)士為了更好地促進(jìn)蛇傷的局部損傷，進(jìn)行了較多的臨床研究。

常規(guī)對局部組織的處理，要在清潔傷口后，使用慶大霉素等濕敷，再利用氧化鋅等固定。清洗傷口時(shí)可以使用等滲鹽水或者雙氧水，并盡量將毒液擠干凈，降低組織的吸收。此外，還要注意使用碘伏消毒傷口。還有研究認(rèn)為呋喃西林、高錳酸鉀等對傷口反復(fù)沖洗也具有較好的效果，能夠破壞傷口內(nèi)殘留的蛇毒酶[7]。

如患者有毒牙遺留，還要注意立即取出，并使用生理鹽水沖洗。隨后以壓痕為中心做一字切開或者十字切開，在腫脹最明顯的地方給予放血。

在傷口起開后，還可以使用負(fù)壓吸引等方法，以促進(jìn)局部組織的清創(chuàng)，減少患者的疼痛感。起到有效的排毒，緩解肢體腫脹的效果。中醫(yī)中還利用拔罐的方法促進(jìn)毒素排出，改善局部的血液循環(huán)。

馮健蘭、宋秀等[8.9]將毒蛇咬傷的患者隨機(jī)分為兩組，對照組護(hù)士給予常規(guī)的排毒、封閉和放血治療，實(shí)驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上給予無菌紗布覆蓋，并涂抹雙簧蛇藥散，使用透氣彈性敷料粘貼和固定。通過結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者對外觀的認(rèn)可程度更高，局部皮膚疼痛感降低，患者腫脹感降低，關(guān)節(jié)功能障礙程度降低，與對照組比較有顯著差異。其認(rèn)為，對毒蛇咬傷患者給予大面積的中藥外敷的效果較好。

臨床研究還發(fā)現(xiàn)使用艾灸等局部治療方法，還有利于局部蛇毒的排出，以有效地改善患者的局部癥狀，緩解其局部的疼痛感。局部封閉治療在臨床治療毒蛇咬傷也較為廣泛，普遍利用胰蛋白酶稀釋，在傷口和腫脹邊緣進(jìn)行環(huán)形封閉，并可以反復(fù)進(jìn)行。

4 心理護(hù)理

患者由于肢體的腫脹和疼痛，會出現(xiàn)緊張和恐懼的情緒，年齡較小的患者還會出現(xiàn)哭鬧不止等情況。因此，護(hù)士要做好心理護(hù)理干預(yù)，有效地保證病房內(nèi)環(huán)境的安靜與舒適。在治療室內(nèi)可以給予書籍和電視等，以分散患者的注意力，降低其恐懼的心理。對表現(xiàn)較好的患者，還可以使用鼓勵(lì)和表揚(yáng)的方法，讓患者能夠更好地配合。此外，護(hù)士還要逐漸地提高自己的服務(wù)技巧，減少穿刺速度，快速輕柔地敷藥，以贏得患者的信任。此外，護(hù)士還要注意對患者家屬給予心理安撫，使其能夠與護(hù)士一同鼓勵(lì)和安慰患者。

此外還要注意安慰和鼓勵(lì)患者，并有效地幫助患者擺脫負(fù)性情緒。用溫和的語氣關(guān)心患者，了解其需要。

5 總結(jié)與展望

總之，毒蛇咬傷是臨床的急危重癥，患者一旦被毒蛇咬傷，會迅速吸收，患者肢體多伴有腫脹和疼痛，出現(xiàn)壞死及功能障礙。目前臨床護(hù)理工作主要包括了患側(cè)肢體制動，并對患肢處理、對局部傷口給予處理，加強(qiáng)心理干預(yù)等。臨床護(hù)士在工作中，要不斷研究探索新更有效的護(hù)理措施，研究探討更好地控制毒液擴(kuò)散的約束方法、約束時(shí)間仍有待臨床進(jìn)一步研究，且需要護(hù)士充分調(diào)查毒蛇咬傷后患者的心理狀態(tài)動態(tài)變化，以指定更好的心理護(hù)理，以給予患者切實(shí)可行的護(hù)理，提高護(hù)理效果。

[1]Jelinek GA,Smith A,Lynch D,et al.The effect of adjunctive fresh frozen plasma administration on coagulation parameters and survival in a canine model of antivenom-treated brown snake envenoming[J].Anaesth Intensive Care,2005,33(1):36-40.

[2]宋秀,周靜,肖春玲,等.中藥圍敷合改良換藥法在毒蛇咬傷局部組織損傷中的應(yīng)用[J].國際護(hù)理學(xué)雜志,2008,27(8):836-838.

[3]葉萬麗.毒蛇咬傷患者局部處理與護(hù)理現(xiàn)狀[J].中國中醫(yī)急癥,201 0,19(10):1769-1770.

[4]宋秀,權(quán)凌,劉煥蘭,等.改良圍敷換藥法對毒蛇咬傷局部組織損害療效觀察[J].中國中醫(yī)急癥,2008,17(7):1017-1018.

[5]付緒文,韓秀珍.中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對毒蛇咬傷早期局部腫痛的護(hù)理效果[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2011,23(8):738-739.

[6]Pardal PP,Souza SM,Monteiro MR,et al.Clinical trial of two antivenoms for the treatment of Bothrops and Lachesis bites in the north eastern Amazon region of Brazil.[J].Trans Royal Soc Trop Med Hygiene,2004,98(1):28-42.

[7]周文琴,吳冬春,劉永彬,等.22例毒蛇咬傷病人中藥箍圍護(hù)理分析[J].護(hù)理研究,2010,24(34):3150-3152.

[8]馮健蘭,沈桂枝,梅清秀,等.毒蛇咬傷局部大面積中藥外敷的護(hù)理新法探討[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2010,26(20):47-48.

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