覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層的臨床分析

劉建平何元軍張永恒* 周海寧馬 蓉

（1 遂寧市中心醫(yī)院胸心外科，四川 遂寧 629000；2 遂寧市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川 遂寧 629000）

覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層的臨床分析

劉建平1何元軍2張永恒1* 周海寧1馬 蓉1

（1 遂寧市中心醫(yī)院胸心外科，四川 遂寧 629000；2 遂寧市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川 遂寧 629000）

目的 探討應(yīng)用覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療 Stanford B 型主動(dòng)脈夾層的臨床方法、臨床療效，探討擴(kuò)大 Stanford B 型主動(dòng)脈夾層累及左鎖骨下動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈和頭臂動(dòng)脈時(shí)的介入治療適應(yīng)證。方法 回顧性分析 2008 年 1 月至 2012 年 5 月我院收治的 37 例 Stanford B 型主動(dòng)脈夾層并行介入性腔內(nèi)隔絕術(shù)治療的患者的臨床資料，著重分析手術(shù)方法、手術(shù)結(jié)果、并發(fā)癥及術(shù)后隨訪(fǎng)等情況。結(jié)果 37 例手術(shù)均成功，其中 34例放置普通主動(dòng)脈覆膜支架；1例利用“開(kāi)窗”技術(shù)放置覆膜支架封堵夾層破口；2例以“煙囪”支架重建左頸總動(dòng)脈的血流并放置主動(dòng)脈覆膜支架。隨訪(fǎng)中死亡 1例，所有患者均無(wú)支架移位、斷裂、塌陷、術(shù)后截癱及腦血管意外的發(fā)生。結(jié)論 覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療 Stanford B 型主動(dòng)脈夾層具有良好前景，采取不同方法延長(zhǎng)近端錨定區(qū)可擴(kuò)大適應(yīng)證。

腔內(nèi)隔絕術(shù)；Stanford B 型主動(dòng)脈夾層；覆膜支架

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是臨床上最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一，其病情兇險(xiǎn)、發(fā)展迅速且病死率高，治療困難而復(fù)雜[1-2]。主動(dòng)脈夾層根據(jù)Stanford分型標(biāo)準(zhǔn)分為兩型：無(wú)論夾層起源部位，只要累及升主動(dòng)脈者稱(chēng)為Stanford A型；夾層起源于降主動(dòng)脈且未累及升主動(dòng)脈者稱(chēng)為Stanford B型。由于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)有創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、并發(fā)癥多等較多缺點(diǎn)，近年來(lái)逐漸采用創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)時(shí)間短的介入手術(shù)治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層。覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)（endovascular graft exclusion，EVGE）及“煙囪”支架技術(shù)、“開(kāi)窗”技術(shù)是治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層逐漸發(fā)展起來(lái)的新介入方法[3]。本文就遂寧市中心醫(yī)院胸心血管外科2008年1月至2012年5月收治的37例采用該組方法治療的Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料及隨訪(fǎng)結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2008年1月至2012年5月37例Stanford B 型主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料，其中男31例，女6例，男女比例約為5∶1；年齡16～72歲，平均為（62.5±11.2）歲。所有患者均以胸背部疼痛起病，起病時(shí)間11h～7個(gè)月入院；病程≤14d的急性期32例（86.4%），＞14d的慢性期5例（13.6%）；合并高血壓病31例（83.7%），合并肺炎有7例（18.9%），合并腎功能不全4例（10.8%），馬凡氏綜合征1例（2.7%），外傷2例（5.4%）。所有病例均通過(guò)心臟大血管增強(qiáng)CT造影（computerized tomography arteriography，CTA）確診。

1.2 方法

收集37例Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料、相關(guān)輔助檢查結(jié)果及診治方案進(jìn)行綜合分析；采用電話(huà)或郵寄信件的方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)了解其生存信息。術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間為：術(shù)后1周及術(shù)后3、6、12個(gè)月，其后每年1次，本組病例隨訪(fǎng)時(shí)間范圍為1～36個(gè)月不等。隨訪(fǎng)的影像學(xué)檢查方法均為CTA或MRA。隨訪(fǎng)內(nèi)容包括：生存質(zhì)量、有無(wú)內(nèi)漏、支架位置和形態(tài)、真腔恢復(fù)情況、夾層假腔直徑及血栓形成情況、所有與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般情況

該組Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者男女比例約為5:1，以男性患者為多；起病年齡為16 ～72歲，平均為（62.5±11.2）歲。

2.2 術(shù)前檢查及影像學(xué)表現(xiàn)

所有患者術(shù)前均接受CTA檢查及心臟彩超，CTA檢查范圍從第2胸椎至雙側(cè)股動(dòng)脈水平。術(shù)前需要明確的指標(biāo)如下：主動(dòng)脈夾層破口數(shù)量、第一破口的位置、第一破口的方向和大小、主動(dòng)脈弓部三支分支動(dòng)脈開(kāi)口有無(wú)受累、錨定區(qū)長(zhǎng)度、錨定區(qū)主動(dòng)脈（弓）直徑、真腔直徑、夾層動(dòng)脈瘤最大直徑、胸腹主動(dòng)脈重要分支受累情況（包括脊髓動(dòng)脈、雙側(cè)腎動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈干、腸系膜上、下動(dòng)脈供血情況）、雙側(cè)髂動(dòng)脈和股動(dòng)脈有無(wú)夾層形成及閉塞、各段血管動(dòng)脈粥樣硬化程度及有無(wú)斑塊、潰瘍。

2.3 基本治療

術(shù)前囑患者絕對(duì)臥床休息并限制其劇烈翻身和運(yùn)動(dòng)，保持情緒穩(wěn)定，指導(dǎo)患者進(jìn)食富含纖維素的飲食，必要時(shí)應(yīng)用藥物如開(kāi)塞露或番瀉葉保持大便通暢，避免劇烈咳嗽，嚴(yán)密觀(guān)察患者的生命體征及神志情況；藥物治療以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、控制血壓及降低心室率為原則，預(yù)防主動(dòng)脈夾層破裂和其他并發(fā)癥的發(fā)生；所有患者均應(yīng)用微量泵泵入硝普鈉或硝酸甘油及聯(lián)合口服β受體阻滯劑，使患者的收縮壓控制在120mmHg以下，心率在60～80次/min，然后逐漸停用硝普鈉或硝酸甘油，通過(guò)口服多聯(lián)降壓藥物控制血壓、心率，積極維護(hù)重要臟器的功能。

2.4 覆膜支架置入

本組病例中18例患者采用全麻插管，19例患者采用局麻并術(shù)中聯(lián)合使用鹽酸哌替啶鎮(zhèn)痛及芬太尼鎮(zhèn)靜；本組所有病例均選用上海微創(chuàng)公司支架：支架直徑為近端錨定區(qū)直徑的1.15～1.25倍。整個(gè)手術(shù)操作過(guò)程均在數(shù)字減影血管造影機(jī)（digital subtraction angiography，DSA）監(jiān)視下完成。手術(shù)操作步驟如下：取右側(cè)腹股溝切口游離股動(dòng)脈，穿刺插入6F導(dǎo)管鞘，行全身靜脈部分肝素化，通過(guò)泥鰍導(dǎo)絲送入6F帶黃金標(biāo)記的豬尾導(dǎo)管至升主動(dòng)脈，行主動(dòng)脈血管造影術(shù)，根據(jù)所測(cè)數(shù)值選擇相應(yīng)的覆膜支架型號(hào)，然后交換超硬導(dǎo)絲，將支架釋放器推送至主動(dòng)脈弓近左鎖骨下動(dòng)脈（left subclavian artery，LSA）開(kāi)口處，將收縮壓降至80～90mmHg，透視下快速釋放覆膜支架[4]，再次做主動(dòng)脈造影觀(guān)察，若無(wú)特殊撤除造影管及導(dǎo)絲，縫合股動(dòng)脈切口。特殊情況處理：①如果造影明確主動(dòng)脈夾層第一破口累及LSA或左頸總動(dòng)脈（left common carotid artery，LCCA）開(kāi)口，就要在隔絕破口的同時(shí)以“煙囪”支架保護(hù)主動(dòng)脈弓部各分支動(dòng)脈。②對(duì)于主動(dòng)脈夾層第一破口在主動(dòng)脈弓小彎側(cè)并正對(duì)頭臂動(dòng)脈（brachiocephalic artery，BA），應(yīng)選用主動(dòng)脈覆膜支架“開(kāi)窗”技術(shù)。

2.5 手術(shù)結(jié)果及預(yù)后

本組37例患者均成功放置覆膜支架，其中6例完全封堵LSA開(kāi)口，11例不完全封堵LSA開(kāi)口，2例采用“煙囪”支架重建左頸總動(dòng)脈的血流，1例采用覆膜支架“開(kāi)窗”技術(shù)；術(shù)后5例出現(xiàn)一過(guò)性的精神癥狀；4例出現(xiàn)內(nèi)漏（Ⅰa型2例，Ⅰb型1例，Ⅱ型1例），2例Ⅰa型及1例Ⅱ型內(nèi)漏經(jīng)正規(guī)內(nèi)科療6個(gè)月后自行閉合，1例Ⅰb型內(nèi)漏因內(nèi)膜新破口無(wú)擴(kuò)大，患者無(wú)異常感覺(jué)，家屬放棄未作處理；術(shù)后3個(gè)月CTA示：37例患者真腔均基本恢復(fù)正常管徑，假腔明顯縮小伴血栓形成；6個(gè)月死亡1例，死因不詳；其余患者均無(wú)支架移位、斷裂、塌陷、術(shù)后截癱及腦血管意外發(fā)生。

3 討 論

主動(dòng)脈夾層的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全明確，既往研究可能與高血壓病、馬方綜合征、大動(dòng)脈炎、妊娠、創(chuàng)傷、主動(dòng)脈硬化、遺傳疾病及結(jié)締組織疾病等有密切關(guān)系。目前多數(shù)研究結(jié)果顯示，隨著社會(huì)老齡化、生活壓力的增加、營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)的改變，高血壓病的發(fā)病率逐年增加，導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率也逐漸升高。主動(dòng)脈夾層發(fā)病兇險(xiǎn)、進(jìn)展快且病死率極高，然而傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)需開(kāi)胸、體外循環(huán)、附加轉(zhuǎn)流等復(fù)雜步驟，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷大，需要準(zhǔn)備大量庫(kù)存血，患者身體素質(zhì)較差者難以耐受，嚴(yán)重限制了治療的順利進(jìn)行，而且治療費(fèi)用高、住院時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)并發(fā)癥多，尤其是嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率和病死率分別高達(dá)17%和26%[5]。

與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層具有明顯的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)損傷小、時(shí)間短，嚴(yán)重并發(fā)癥少，而且手術(shù)成功率高，患者術(shù)后生活質(zhì)量高。從覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層開(kāi)展以來(lái)，國(guó)內(nèi)外已有前瞻性科學(xué)研究顯示，Stanford B型主動(dòng)脈夾層覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)的1年病死率和并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，并且覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療的1年生存率顯著高于保守治療[6]。Stanford B型主動(dòng)脈夾層覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)圍術(shù)期常見(jiàn)的并發(fā)癥有：夾層破裂及逆行撕裂、繼發(fā)Stanford A型主動(dòng)脈夾層、神經(jīng)系統(tǒng)或左上肢缺血性疾病、內(nèi)瘺、截癱、支架的遲發(fā)變形移位、胸背部不適及低熱反應(yīng)等。本組病例，術(shù)后5例出現(xiàn)一過(guò)性的精神癥狀，尚未見(jiàn)其他神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。4例發(fā)生內(nèi)漏，3例經(jīng)正規(guī)內(nèi)科保守治療6個(gè)月后閉合，1例隨訪(fǎng)夾層無(wú)擴(kuò)大，未作處理。既往文獻(xiàn)報(bào)道細(xì)小的漏口可以先嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并嚴(yán)格控制血壓，3～6個(gè)月內(nèi)有自行閉合的可能性[7]。

Stanford B 型主動(dòng)脈夾層覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)的適應(yīng)證目前國(guó)內(nèi)外還沒(méi)有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。舒暢、李全明等認(rèn)為對(duì)無(wú)并發(fā)癥的急性Stanford B型主動(dòng)脈夾層，采取觀(guān)察治療2周，等待夾層隔膜水腫消退后再行覆膜支架主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)，這樣可以降低術(shù)中夾層破裂突然死亡的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)有并發(fā)癥的急性Stanford B型主動(dòng)脈夾層應(yīng)動(dòng)態(tài)觀(guān)察CTA或MRA的影像學(xué)表現(xiàn)及血流動(dòng)力學(xué)變化等情況；對(duì)不穩(wěn)定的急性Stanford B型主動(dòng)脈夾層緊急行覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)[8]。景在平等主張對(duì)診斷明確的慢性期Stanford B型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤應(yīng)積極行覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)治療，而不必等其動(dòng)脈瘤直徑擴(kuò)大至5cm[9]。近年來(lái)，由于介入治療理念的革新、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累、覆膜支架材料及工藝的改進(jìn)，主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)的適應(yīng)證范圍在不斷放寬[10]。

Stanford B型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)需要達(dá)到兩個(gè)目的：覆膜支架釋放后的穩(wěn)定性和主動(dòng)脈夾層破口封堵的可靠性，為了達(dá)到這兩個(gè)目的必須使主動(dòng)脈支架有足夠長(zhǎng)的錨定區(qū)域。因此，國(guó)內(nèi)外學(xué)者做了大量擴(kuò)展錨定區(qū)的探索[11]，基本可以歸納為3種新方法：①同期完全封堵或部分封堵LSA：LSA能否被同期封堵關(guān)鍵依靠圍術(shù)期的評(píng)估。原理：由左鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出的左側(cè)椎動(dòng)脈僅作為后腦一條供血血管且與右側(cè)椎動(dòng)脈匯合形成基底動(dòng)脈，而且通過(guò)Willis環(huán)與前腦的大腦中動(dòng)脈相溝通，如果右側(cè)椎動(dòng)脈及雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈供血正常，覆膜支架完全封堵或不全封堵LSA，可以通過(guò)Willis環(huán)代償，不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重腦缺血癥狀。對(duì)于主動(dòng)脈夾層第一破口距離LSA開(kāi)口＜15mm的患者，如果右側(cè)椎動(dòng)脈血流正常，則可同期完全封堵或不全封堵LSA開(kāi)口；如果左側(cè)椎動(dòng)脈顯著優(yōu)勢(shì)型的患者，就不能單純同期封堵LSA，必須使用右鎖骨下動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)或者“煙囪”支架重建左鎖骨下動(dòng)脈血流。②“煙囪”支架技術(shù)：在覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)中，主動(dòng)脈弓部分支血管開(kāi)口需被覆膜支架同期封堵的病例，是本技術(shù)的適應(yīng)證?！盁焽琛敝Ъ鼙Ｗo(hù)主動(dòng)脈弓上的分支動(dòng)脈，保證相應(yīng)部位的血供。這種“煙囪”技術(shù)避免了行右鎖骨下動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)或右鎖骨下動(dòng)脈-左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈人工血管旁路術(shù)，減少了開(kāi)放手術(shù)的創(chuàng)傷及并發(fā)癥、縮短了手術(shù)時(shí)間，但是“煙囪”小支架的遠(yuǎn)期通暢率還需長(zhǎng)期觀(guān)察。煙囪支架應(yīng)是覆膜支架，長(zhǎng)度為5～6cm，直徑為0.8cm。③主動(dòng)脈覆膜支架“開(kāi)窗”技術(shù)：對(duì)于主動(dòng)脈夾層第一破口位于主動(dòng)脈弓小彎側(cè)，且距LSA開(kāi)口遠(yuǎn)端＜10mm的Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者，采用主動(dòng)脈覆膜支架“開(kāi)窗”技術(shù)治療不但使小彎側(cè)錨定可靠達(dá)到隔絕破口的目的，而且保證了主動(dòng)脈弓部分支動(dòng)脈的供血。近年也有使用主動(dòng)脈覆膜支架“開(kāi)窗”技術(shù)聯(lián)合頸-頸動(dòng)脈搭橋術(shù)治療主動(dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤的報(bào)道，其中左鎖骨下動(dòng)脈完全封堵、左頸總動(dòng)脈吻合口下方結(jié)扎[12]?？傊?，完全封堵或部分封堵LSA、“煙囪”支架技術(shù)、“開(kāi)窗”技術(shù)等為解決主動(dòng)脈弓部受累的Stanford B型主動(dòng)脈夾層提供了簡(jiǎn)便可行的方法，減少了開(kāi)胸手術(shù)、體外循環(huán)、升主動(dòng)脈阻斷等創(chuàng)傷嚴(yán)重的操作。值得特別強(qiáng)調(diào)的是：術(shù)中釋放主動(dòng)脈覆膜支架前，囑麻醉師控制性降壓，將收縮壓降至80～90mmHg，可有效避免高速血流沖擊移植物引起支架移位、脫落等情況。

綜上所述，覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)及其各種擴(kuò)展錨定區(qū)的方法是治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層的理想方法，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短及費(fèi)用低等較多優(yōu)點(diǎn)，對(duì)患者而言短、中期效果明顯；值得特別提出的是：盡管覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)具有確切的短中期療效，但由于主動(dòng)脈本身隨著年齡增長(zhǎng)直徑逐漸增加、支架本身材質(zhì)的特性及耐用性問(wèn)題、術(shù)后多次復(fù)查CTA造成的累積輻射問(wèn)題等，其遠(yuǎn)期效果仍需長(zhǎng)期密切觀(guān)察和更大樣本的治療研究。

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Clinical Analysis of Stent Endovascular Graft Exclusion for Stanford Type B Aortic Dissection

LIU Jian-ping1, HE Yuan-jun2, ZHANG Yong-heng1, ZHOU Hai-ning1, MA Rong1
(1 Department of Cardiovascular Surgery, Suining Central Hospital, Suining 629000, China; 2 Department of Cardiovascular Medicine, the First People’s Hospital of Suining, Suining 629000, China)

ObjectiveTo explore the clinical application and the clinical efficacy of stent endovascular graft exclusion for Stanford type B aortic dissection, and to assess the feasibility of expanding the indications of interventional treatment for complex Stanford type B aortic dissection.MethodsFrom January 2008 to May 2012, the clinical data of 37 Stanford type B aortic dissection patients who adopted the therapy of stent endovascular graft exclusion were analyzed retrospectively. To analyze the surgical methods, surgical outcomes, complications and postoperative follow-up of stent endovascular graft exclusion for Stanford type B aortic dissection in detail.Results37 cases were operated successfully.34 cases were placed ordinary aortic stent-graft;1 patient were managed by the “window technology” to close mezzanine break; 2 patients were managed by the "chimney grafts technology" to restore the left common carotid artery blood flow. One case died in the course of follow-up survey. There were not complications such as the displacement, fracture, deformation of the stent grafts, paraplegia and cerebrovascular accident after endovascular therapy.ConclusionThe stent endovascular graft exclusion is a safe and good therapy for Stanford type B aortic dissection. Taking different approaches which can extend the proximal landing zone can expand the indications of stent endovascular graft exclusion.

Endovascular graft exclusion; Stanford B type aortic dissection; Stent

R543.1

：B

：1671-8194（2013）05-0019-03

*通訊作者：