手術治療肱骨髁間骨折32例臨床分析

徐 爍 黨小伍 賀西京

1.廣東省河源市人民醫(yī)院骨二科，廣東河源 517000；2.西安交通大學第二醫(yī)院骨二科，陜西西安 710004

肱骨髁間骨折常伴有關節(jié)囊和周圍軟組織廣泛撕裂,由于關節(jié)面完整性破壞,且加之該處骨質較薄，應力集中，碎骨塊難以固定，因而處理比較困難且效果相對欠佳。目前多數學者主張手術治療,而手術方式，內固定的選擇仍有爭議[1]。為了探討手術治療肱骨髁間骨折的方法，該院2009年1月—2012年12月期間手術治療肱骨遠髁間骨折病人32例進行分析,效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共32例,男18例,女14例,年齡17～72歲,平均（42.6±13.8）歲。32例都是新鮮骨折,其中8例摔傷,6例墜落傷,18例車禍,2例開放傷,1例合并橈神經損傷,3例尺神經損傷,3例骨質疏松，4例多發(fā)骨折。骨折類型按A0/ASIF 分類均為C型骨折,其中C1型15例,C2型12例,C3型5例。

1.2 手術時機

均在傷后3 h～2周內手術,其中25例在1周以內進行,除開放性骨折外，一般在局部腫脹大部分消退后手術。一般采用臂叢麻醉,該組26例實施臂叢麻醉,其中3例因臂叢效果差而改用全麻。另6例采用全麻。

1.3 手術方法

單用雙張力帶法固定2例；Y型鋼板固定15例，其中1例附加克氏針張力帶固定；雙鋼板15例，其中2例附加克氏針張力帶固定。均采用仰臥位,患臂置于胸前，取Campbell 肘后正中縱形切口,有尺神經損傷或骨折線臨近尺神經者先游離出尺神經加以保護,5例采用尺骨鷹嘴截骨入路,15例采用肱三頭肌劈開入路結合肱三頭肌兩側入路，余12例采用經肱三頭肌兩側入路。首先將髁間骨折復位固定變?yōu)轺辽瞎钦?然后再按髁上骨折處理。髁間一般由外而內置入松質骨螺釘固定或克氏針固定,粉碎嚴重的C2、C3型采用可吸收線、可吸收棒、可吸收螺釘或細克氏針等多種方法固定。再在直視下恢復肱骨髁與肱骨干的解剖關系,復位時注意恢復肱骨遠端10 °左右的提攜角及45 °左右的前傾角，并注意恢復鷹嘴窩、冠狀窩和橈骨窩的解剖形狀。復位后用復位鉗維持,雙張力帶法分別從內外髁向肱骨干方向各穿入2枚2.5 mm的克氏針,一般將克氏針穿入髓腔,也可鉆透對側皮質,但不要鉆入鷹嘴窩、冠狀窩和橈骨窩。再于骨干骨折線以近1～2 cm的兩側各鉆直徑2～3 mm孔，穿入直徑1 mm鋼絲,完成兩側張力帶固定。術中盡量減少軟組織剝離，只要不壓迫血管神經，鋼絲可穿過肌肉于骨膜外固定骨折。用鋼板固定時折彎使鋼板與骨背面服貼,并保證骨折遠端內外側每側至少有2 枚螺釘固定,骨折近端每塊鋼板至少有3 枚螺釘固定，如Y型鋼板遠端過長，必要時可用大力剪剪去1～2 孔。采用尺骨鷹嘴截骨入路者最后行尺骨鷹嘴復位克氏針張力帶固定。根據軟組織剝離情況放置1～2 根引流膠管。

1.4 術后處理

術后24～48h拔除引流膠管，常規(guī)應用廣譜抗生素1～3 d。術后即可根據患者疼痛耐受情況循序漸進開始肘關節(jié)不負重功能鍛煉，個別固定欠穩(wěn)者以石膏托固定患臂1～2周左右后行肘關節(jié)不負重功能訓練。骨折愈合前禁止起床時以患臂支撐體重。術后常規(guī)應用扶他林防止異位骨化。

2 結果

2.1 功能比較

32例患者術后均獲隨訪6～54個月,平均24.2個月。療效評價參照改良的Cassebaum評分系統(tǒng)，該組優(yōu)14例，良12例，可4例，差2例，優(yōu)良率81.3%。療效差者1例因軟組織損傷較重，術后形成較嚴重骨化性肌炎所致。1例因骨折粉碎程度高，固定欠牢靠，外固定時間較久導致關節(jié)僵硬所致。神經損傷均為原發(fā)挫傷，基本恢復良好。

2.2 手術并發(fā)癥

關節(jié)僵硬2例，創(chuàng)傷性關節(jié)炎6例，退針1例，為雙張力帶法固定退針，肘關節(jié)功能良好，肘外翻1例，為C2型骨折，肘關節(jié)功能可，追問病史患者在骨折愈合前起床時常有患臂支撐負重史。異位骨化2例，肘關節(jié)功能可1例差1例。

3 討論

3.1 肱骨髁間骨折的術前評估

骨折的正確分型對肱骨髁間骨折的手術治療至關重要，該院以前由于缺乏CT 三維重建技術，術前對骨折分型及關節(jié)面粉碎情況判斷不佳，影響了手術入路、手術方式的選擇，導致治療效果欠佳，2005—2008年手術治療29例肱骨髁間骨折，優(yōu)良率僅有71.1%。該組病例中C2、C3型骨折術前均行CT 掃描加三維重建，對手術入路、手術方式的選擇起到了重要的指導作用，明顯提高了優(yōu)良率。

3.2 內固定方式的選擇

不同類型的骨折及是否伴有骨質疏松對內固定的牢固程度要求不同，對于高位C1型且不伴骨質疏松的骨折，因骨折復位后的自身穩(wěn)定性較高，易于固定，對內固定的牢固程度要求相對低一些，Y 形鋼板、雙鋼板及雙張力帶固定均可重建雙柱結構，達到可早期活動的穩(wěn)定固定，也符合生物力學要求，當然，鋼板固定的穩(wěn)定性更好，但操作相對復雜，損傷大，費用高；但對于低位C1型骨折、C2、C3型骨折或伴骨質疏松的骨折，因骨折復位后的自身穩(wěn)定性較低，對內固定的牢固程度要求則相對較高，需仔細分析各型內固定材料的優(yōu)缺點綜合考慮，必要時不妨鋼板和克氏針雙張力帶鋼絲固定兩種內固定方式聯(lián)合使用，相互取長補短，既增強固定牢靠性，又可減少副損傷及花費。我們注意到了Y 形鋼板、雙鋼板及雙張力帶固定治療肱骨髁間骨折優(yōu)缺點及療效的相關報道[1]，但聯(lián)合使用鋼板和克氏針雙張力帶鋼絲固定兩種內固定方式的報道尚未見到，該組3例鋼板固定不牢靠的C2、C3型骨折采用此種聯(lián)合固定方式，并且在使用時將鋼板放置在雙髁后側，①操作簡單，鋼板帖服較好，②便于沿內外髁縱軸方向向其內穿入克氏針，如果鋼板置于側方，固定螺釘可能與克氏針打架，克氏針難以植入。結果顯示效果良好，而以往此類病例往往因骨折移位或使用外固定時間較長導致關節(jié)僵硬，療效不佳。另外，盡管近年來有報道平行雙鋼板[2]及AO 肱骨遠端解剖型鎖定鋼板[3]對粉碎性或伴骨質疏松的肱骨髁間骨折效果良好，但兩者均存在費用高、剝離損傷大,可能導致關節(jié)不穩(wěn)或滑車壞死[4-6]、操作要求高、操作復雜的缺點，綜合效果未必好于聯(lián)合固定方式，尤其不適合廣大基層醫(yī)院。

3.3 手術入路的選擇

手術入路選擇的原則要求是顯露充分、損傷最小、方便復位固定。肱三頭肌劈開入路適用于C1型骨折和C2型骨折，對肱三頭肌肌腱血運影響較小，但亦靠腱性愈合來恢復肱三頭肌的作用。經肱三頭肌兩側入路治療肱骨髁間骨折能完整保留伸肘裝置,同時滿足髁間骨折和髁上骨折的復位固定,適用于C1型骨折和簡單的C2型骨折。但此入路對肱骨遠端關節(jié)面及肘關節(jié)前方顯露較差。尺骨鷹嘴截骨入路可以很好地顯露肱骨遠端全貌,可以在直視下進行關節(jié)內骨折塊的復位與固定,能基本保持肱三頭肌完整性減少術后關節(jié)粘連,適用于復雜C2 及C3 骨折,但有操作復雜，引起骨不連、截骨塊旋轉及創(chuàng)傷性關節(jié)炎的可能。筆者主張先采用經肱三頭肌兩側入路，切開尺骨鷹嘴兩側關節(jié)囊，完全屈肘位觀察關節(jié)面骨折情況，如骨折粉碎嚴重，難以固定，再行尺骨鷹嘴截骨入路也不晚。該組病例采用此方法選擇手術入路，顯露充分且盡量減少了手術損傷。另外，手術入路的選擇也應與內固定的選擇相適應，雙鋼板固定時應選經肱三頭肌兩側入路，Y型鋼板固定時最好采用肱三頭肌劈開入路與經肱三頭肌兩側入路相結合的入路，近端固定采用肱三頭肌劈開入路，遠端雙髁固定采用經肱三頭肌兩側入路，該組15例采用此法，既顯露充分、方便復位固定，又可將骨組織及肌肉軟組織的損傷減到最低。

3.4 圍手術期處理及并發(fā)癥防治

手術時間的選擇對手術效果影響明顯，傷后1周內手術不僅肘關節(jié)功能恢復較好，而且可減少異位骨化的發(fā)生。另外，術中減少剝離、徹底沖洗、通暢引流，術后不過早主、被動活動并嚴禁過度的主、被動活動并服用扶他林也可防止異位骨化的發(fā)生及由此導致的關節(jié)僵硬。另外，關節(jié)面解剖復位，骨折牢固固定是減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的基礎，一定要盡力做到這兩點減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生及由此導致的關節(jié)僵硬，如果固定牢靠，要求術后早行肘關節(jié)不負重活動，但不能早期負重活動，更不能受傷。由于習慣因素，一般人起床時都要用上肢支撐體重，對于肱骨髁間骨折病人，這種動作是不允許的，要使他們習慣用健側上肢結合腰腹肌的力量起床；如果固定欠牢靠，可輔以石膏外固定，但不能超過3周，否則將導致關節(jié)僵硬，影響肘關節(jié)的活動。該組病例采用以上綜合措施，減少了手術并發(fā)癥的發(fā)生。另外，當人體由臥位轉為坐位時，手或肘撐地，由于肘部提攜角的存在，對肱骨遠端產生一個向內上方的應力，如果外髁粉碎嚴重，可被壓縮形成肘外翻，該組早期1例病人曾出現(xiàn)此種情況，后來骨折愈合前禁止起床時以患臂支撐體重，未再發(fā)生。退針是克氏針張力帶鋼絲固定的常見并發(fā)癥，該組病例使用克氏針張力帶鋼絲固定時將克氏針尾端折彎并在克氏針尾端以克氏剪剪一環(huán)形凹槽，并以雙10 號線纏繞凹槽并將該線縫在周圍骨膜或韌帶上，或使用帶螺紋克氏針，減少了退針的發(fā)生，解決雙張力帶固定的最大缺陷。

[1]王凱,覃松.肱骨遠端骨折內固定選擇及其生物力學分析[J].國際骨科學雜志,2013,34(3):182-184.

[2]謝雪濤.以原理為基礎的肱骨遠端骨折內固定[J].國際骨科學雜志，2010，31(1)：1-2.

[3]張權，李庭，蔣協(xié)遠，等.肱骨遠端解剖型鎖定接骨板的初步應用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12（6）：509-511.

[4]Lu HT,Guitton TG,Capo JT,et al.Elbow instability associated with bicolumnar fracture of the distal humerus:report of three cases[J].J Hand Surg Am,2010,35(7):1126-1129.

[5]Kimball JP,Glowczewskie F,Wright TW.Intraosseous blood supply to the distal humerus[J].J Hand Surg Am,2007，32(5):642-646.

[6]Wiggers JK,Ring D.Osteonecrosis after open reduction and internal fixation of a bicolumnar fracture of the distal humerus:a report of four cases[J].J Hand Surg Am,2011，36(1):89-93.