疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥及原因分析

裴吾勇

（蘇州市吳中區(qū)郭巷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 蘇州 215000）

疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥及原因分析

裴吾勇

（蘇州市吳中區(qū)郭巷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 蘇州 215000）

目的 探討?zhàn)蕲h(huán)填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥的原因及防治方法。方法 回顧性分析98例行疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果 并發(fā)陰囊水腫7例，陰囊血腫1例，尿潴留3例，切口積液3例，腹股溝區(qū)異物感、隱痛不適7例，復(fù)發(fā)1例。結(jié)論 規(guī)范的手術(shù)操作和正確的圍手術(shù)期處理是預(yù)防充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的主要方法。

腹股溝疝；無張力疝修補(bǔ)術(shù)；并發(fā)癥

疝環(huán)填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少、康復(fù)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，已成為腹股溝疝修補(bǔ)的首選術(shù)式之一。我院外科自2007年7月至2012年12月，應(yīng)用疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)（plug-mesh tension-free inguinal hernioplasty）治療腹股溝疝98例，22例出現(xiàn)并發(fā)癥?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組98例均為腹股溝疝患者。其中：男92例，女6例；年齡35～79歲，平均57歲。其中單側(cè)斜疝63例，單側(cè)直疝11例，單側(cè)斜疝繼發(fā)嵌頓5例；合并糖尿病、高血壓、心臟病、前列腺增生、慢性阻塞性肺部疾病19例。術(shù)前準(zhǔn)備均包括血尿常規(guī)、凝血系列、心電圖、全胸片等檢查，以及注意有無存在腹內(nèi)壓升高的因素（除嵌頓外），如慢性咳嗽、排尿困難、便秘或腹水等癥狀，經(jīng)積極治療以及改善心肺功能、降低血壓、控制血糖等。

1.2 修補(bǔ)材料

本組病例均采用美國Bard公司定型產(chǎn)品，疝環(huán)充填式材料包括1個(gè)網(wǎng)狀錐形充填物（perfix plug）和一個(gè)適于加強(qiáng)腹股溝管后壁的成型網(wǎng)狀平補(bǔ)片（mesh）。它是一種聚丙烯單絲編制的不可吸收材料，具有良好的抗感染力和組織相容性，能迅速與人體組織黏合固定。

1.3 手術(shù)操作

98例均采用硬膜外麻醉，取腹股溝韌帶中點(diǎn)上方2cm至恥骨結(jié)節(jié)外上方，平行于該韌帶的斜切口，長約4～6cm，依次切開皮膚，皮下組織，淺筋膜，剪開腹外斜肌腱膜，注意保護(hù)髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)，（損傷后易導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)），縱形切開提睪肌，游離并提起精索，尋找疝囊并將疝囊打開，（如疝囊較小，可不必切開）食指伸過疝囊頸進(jìn)入腹腔，了解內(nèi)環(huán)口大小及其與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系。游離疝囊至頸部，可見到腹膜外脂肪。從疝囊中間離斷，遠(yuǎn)端疝囊充分止血后曠置，近端距疝囊頸2～3cm縫扎后，（若為直疝則適當(dāng)切開基底部腹橫筋膜，同法處理疝囊）將網(wǎng)狀錐形充填物固定于縫扎線處，并置入深環(huán)處，修剪外瓣與疝環(huán)平齊，不可吸收縫線固定疝環(huán)與充填物的外瓣4～6針。將成型網(wǎng)狀平補(bǔ)片裁剪至合適大小，平整覆蓋在精索后方腹外斜肌深面，平補(bǔ)片預(yù)留孔剛好讓精索通過，四周及缺口處應(yīng)縫合固定6～8針，精索前縫合腹外斜肌腱膜和皮膚。

2 結(jié) 果

本組98例全部痊愈，手術(shù)時(shí)間30～70min，平均45min。住院時(shí)間6～10d，平均8d。術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間6～18h，平均10.6h，2周后均恢復(fù)日常生活、工作。有2例早期使用止痛劑，占2.04%。術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物72例。占73.47%，時(shí)間為2～3d。近期并發(fā)陰囊水腫7例，陰囊血腫1例，尿潴留3例，切口積液3例，經(jīng)抬高陰囊、止血，留置導(dǎo)尿管、穿刺抽吸及壓迫等處理后恢復(fù)。術(shù)后腹股溝區(qū)異物感、隱痛不適7例，經(jīng)理療后緩解。術(shù)后隨訪62例，36例失訪，隨訪率為63.26%，隨訪時(shí)間5～18個(gè)月，隨訪期間無排異反應(yīng)，1例復(fù)發(fā)，經(jīng)再次手術(shù)治愈。

3 討 論

疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)是在無張力情況下，不改變腹股溝管生理解剖關(guān)系，利用人工高分子修補(bǔ)材料進(jìn)行縫合修補(bǔ)，具有手術(shù)簡(jiǎn)單、快速、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，與傳統(tǒng)手術(shù)比較優(yōu)點(diǎn)明顯，但要做到術(shù)后并發(fā)癥少也并非易事。本組98例病人術(shù)后并發(fā)陰囊水腫7例，陰囊血腫1例，尿潴留3例，切口積液3例，腹股溝區(qū)異物感、隱痛不適7例，復(fù)發(fā)1例，總的并發(fā)癥發(fā)生率為22.45%（22/98）。其原因與多種因素有關(guān)，分析如下：

3.1 陰囊水腫

本組出現(xiàn)陰囊水腫較多，共7例，發(fā)生率7.14%，較文獻(xiàn)報(bào)道相近。我們分析可能因素有：①網(wǎng)狀充填物與內(nèi)環(huán)邊緣縫合過緊或平片中央孔修剪過小致使精索受壓水腫；②術(shù)中精索牽拉過緊，陰囊挫傷；③精索游離時(shí)損傷回流靜脈；④術(shù)后早期長時(shí)間下地行走，陰囊下墜導(dǎo)致血液循環(huán)不暢。因此術(shù)中動(dòng)作輕柔，注意保護(hù)精索血管，外翻曠置疝囊，放置補(bǔ)片及縫合過程中盡量避免精索受壓，止血徹底等。本組出現(xiàn)陰囊水腫病例經(jīng)抬高陰囊，局部理療等處理后，均在術(shù)后1周左右逐漸消退。

3.2 陰囊血腫

本組出現(xiàn)1例陰囊血腫，發(fā)生率1.02%，原因是患者病程長，疝囊較厚，且為巨大疝，術(shù)中剝離時(shí)創(chuàng)面較大，止血困難且不徹底[1]，術(shù)后切口未行沙袋壓迫或壓迫時(shí)間太短所至。經(jīng)抬高陰囊，切口沙袋繼續(xù)24h，止血，保留導(dǎo)尿等處理，血腫未進(jìn)行性增大，術(shù)后1周后逐漸消退。

3.3 尿潴留

本組出現(xiàn)尿潴留3例，占3.06%。術(shù)后尿潴留3例均發(fā)生于術(shù)前已有輕度前列腺增生患者，估計(jì)與麻醉后膀胱逼尿肌無力及患者不習(xí)慣床上排尿等有關(guān)，均經(jīng)留置尿管后恢復(fù)。對(duì)有排尿困難的前列腺增生患者，術(shù)前給予抗前列腺增生藥物，可避免或減少術(shù)后尿潴留的發(fā)生。

3.4 切口積液

本組出現(xiàn)切口積液3例，（其中一例并發(fā)陰囊血腫），占3.06%。估計(jì)與創(chuàng)面滲液、滲血、感染有關(guān)，本組切口積液患者經(jīng)使用抗生素、穿刺抽液等治療后痊愈，未出現(xiàn)膿腫形成及感染被迫拆除補(bǔ)片情況。盡量縮短手術(shù)時(shí)間，嚴(yán)格無菌操作、仔細(xì)解剖分離，徹底止血及避免不必要的廣泛剝離是預(yù)防術(shù)后切口積液的主要措施。

3.5 腹股溝異物感、隱痛不適

本組術(shù)后疼痛較輕，早期有7例使用非甾體類止痛劑或強(qiáng)痛定。術(shù)后隨訪中出現(xiàn)腹股溝區(qū)異物感、隱痛不適7例，占7.14%。我們分析出現(xiàn)這一并發(fā)癥的原因可能與聚丙烯網(wǎng)片本身對(duì)周圍組織和神經(jīng)產(chǎn)生壓迫[2]、內(nèi)環(huán)口縫合過緊、神經(jīng)切斷后形成神經(jīng)瘤、平片過大放置不平整、異物致局部炎癥反應(yīng)、以及患者的心理因素等有關(guān)。上述病例均經(jīng)理療及局部封閉注射以及心理疏導(dǎo)等治療后緩解。因而我們強(qiáng)調(diào)在手術(shù)過程中分離腹外斜肌腱膜以及固定網(wǎng)片時(shí)必須注意保護(hù)神經(jīng)[3]，避免受壓，同時(shí)在置入錐形充填網(wǎng)塞時(shí)不宜過大，需視內(nèi)環(huán)口大小作適當(dāng)修剪。

3.6 疝復(fù)發(fā)

本組1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率1.02%，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相進(jìn)[4]，本組1例復(fù)發(fā)為老年男性，病程長，原有慢性阻塞性肺病，且內(nèi)環(huán)口較大，第一次手術(shù)時(shí)縫合縮小疝環(huán)口后置入一錐形網(wǎng)塞，術(shù)后半年復(fù)發(fā)。再次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)網(wǎng)塞周圍間隙未能嚴(yán)密閉合，復(fù)發(fā)疝囊自網(wǎng)塞邊緣突出，經(jīng)在置入一網(wǎng)塞并加強(qiáng)固定后治愈。無張力疝修補(bǔ)術(shù)后的復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)[5]，其復(fù)發(fā)原因常有：①修補(bǔ)材料的放置與縫合不夠平整和嚴(yán)密；②疝環(huán)相對(duì)于網(wǎng)塞過大，網(wǎng)塞沒有放置到位并充分固定；③補(bǔ)片卷曲，未完全覆蓋薄弱區(qū)域；④術(shù)中損傷髂腹下神經(jīng)和（或）髂腹股溝神經(jīng)；⑤手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，未充分游離精索，又未找到真正的疝囊；⑥其他因素如腹內(nèi)壓增高、腹壁薄弱、切口感染等。我們強(qiáng)調(diào)在疝修補(bǔ)過程中應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：①切實(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，避免腹內(nèi)壓增高因素對(duì)手術(shù)影響，不能因疝修補(bǔ)是小手術(shù)而被忽視；②盡量縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)中動(dòng)作輕柔，止血徹底。③術(shù)中注意保護(hù)髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。④疝囊及腹股溝管區(qū)的游離必須充分，近端疝囊無須高位結(jié)扎；⑤對(duì)疝環(huán)過大患者可將疝環(huán)口先縫合縮小后再置入網(wǎng)塞，必要時(shí)可使用兩個(gè)網(wǎng)塞；⑥補(bǔ)片邊緣須縫合在聯(lián)合腱、腹橫筋膜、腹股溝韌帶等相對(duì)堅(jiān)固的組織上，下緣應(yīng)超過恥骨結(jié)節(jié)，不遺留未覆蓋的薄弱區(qū)，補(bǔ)片應(yīng)平整避免卷曲。⑦術(shù)后3個(gè)內(nèi)避免重體力勞動(dòng)等。

無張力疝修補(bǔ)術(shù)的廣泛開展是疝外科治療的一大進(jìn)步，目前所知的并發(fā)癥的產(chǎn)生與病例選擇、手術(shù)方法、手術(shù)技巧及修補(bǔ)材料本身有較大關(guān)系。因而掌握手術(shù)適應(yīng)癥，切實(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格手術(shù)操作規(guī)范及正確治療是預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵[6]。

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R656.2+1

B

1671-8194（2013）22-0128-02