有關(guān)慢性乙型肝炎診斷與治療中的幾個問題

饒 亞

（湖北省巴東縣人民醫(yī)院，湖北 恩施 444300）

有關(guān)慢性乙型肝炎診斷與治療中的幾個問題

饒 亞

（湖北省巴東縣人民醫(yī)院，湖北 恩施 444300）

慢性乙型肝炎；診斷；治療

我國是乙型肝炎病毒感染高流行區(qū)。在眾多的慢性乙型肝炎的診斷與治療中，社會上出現(xiàn)一些錯誤的認(rèn)識。這些錯誤認(rèn)識，如果發(fā)生在我們的醫(yī)師身上，那就是及其不應(yīng)該的，對于那些慢性乙型肝炎患者來說，走出慢性乙型肝炎的諸多誤區(qū)，是極其必要的。

1 慢性乙型肝炎診斷中存在的問題

現(xiàn)在有很多人對慢性乙型肝炎的診斷存在著模糊認(rèn)識，錯誤認(rèn)為：只要是肝功能正常，就是乙型肝炎病毒攜帶者或者是乙型肝炎病毒表面抗原攜帶者，不需要治療。這樣的觀點(diǎn)其實(shí)是非常錯誤的。為什么這樣說呢，因?yàn)樵谶@些所謂的“攜帶者”中，有很多人到了一定的時間后，發(fā)展到肝硬化或者肝癌。其實(shí)，那些所謂的“攜帶者”中有很多人是慢性乙型肝炎的患者。在這些肝功能“正?！钡乃^“攜帶者”中，如何準(zhǔn)確的判定是否為慢性乙型肝炎患者？下面談?wù)勎业慕?jīng)驗(yàn)：首先要給患者做詳細(xì)的檢查，這些檢查包括：

1.1 肝功能檢查

如果發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶（ALT）在30～40之間的時候，或者稍稍高于正常檢測值的時候，你就要考慮：有可能患者的肝臟存在著炎癥反應(yīng)。我們國家是在1955年制定的ALT、AST正常參考值，現(xiàn)在，全世界的醫(yī)療實(shí)踐證明這樣的標(biāo)準(zhǔn)存在問題。最近國外有人提出新的正常參考值[1]：男性ALT應(yīng)該在30u/L以下，女性ALT應(yīng)該在20u/L以下。國內(nèi)有人對“肝功能正常的慢性乙型肝炎病毒攜帶者”進(jìn)行肝穿刺病理檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有85%的人，肝臟存在著炎癥活動[2]。

1.2 血常規(guī)檢查

這是一個肝病醫(yī)師比較普遍忽略的問題，如果一個肝功能始終在正常范圍，有乙型肝炎病毒攜帶或者是乙型肝炎表面抗原攜帶的患者，他的血常規(guī)中的白細(xì)胞或血小板呈現(xiàn)進(jìn)行性下降的時候，你首先要考慮的是這位患者的肝病是否已經(jīng)發(fā)展到肝硬化的階段，并且已經(jīng)發(fā)展到脾臟功能亢進(jìn)的程度了。如果經(jīng)過檢查最終確認(rèn)是肝硬化，就應(yīng)該立即進(jìn)行積極地治療。

1.3 尿常規(guī)檢查

這是有些肝病醫(yī)師最容易忽略的問題，因?yàn)橐倚透窝撞《静粌H僅會侵害人體的肝臟，還會侵害人體的腎臟，引起乙型肝炎相關(guān)性腎炎，如果不進(jìn)行積極地治療，就有可能最終導(dǎo)致腎功能衰竭、尿毒癥的發(fā)生。因此，尿常規(guī)檢查一旦發(fā)現(xiàn)有尿蛋白出現(xiàn)，就應(yīng)該進(jìn)行進(jìn)一步系統(tǒng)的檢查。

1.4 HBV-DNA（乙型肝炎病毒定量檢查）

凡是所謂的攜帶者，都應(yīng)該定期進(jìn)行這樣的檢查，如果發(fā)現(xiàn)乙型肝炎病毒有高復(fù)制甚至是低復(fù)制的情況發(fā)生，都要警惕肝炎的可能性存在。

1.5 乙型肝炎病毒基因型的檢查

了解患者，被哪一種基因型乙型肝炎病毒所感染，對于制定科學(xué)、合理地治療方案，判斷預(yù)后都有積極地意義。

1.6 肝纖微四項(xiàng)檢查

我們通過自己的臨床實(shí)踐認(rèn)為，這項(xiàng)檢查十分的重要，如果一個所謂的“攜帶者”雖然肝功能始終正常，但是如果肝纖微四項(xiàng)檢查始終不正常，特別是透明質(zhì)酸不正常的話，說明肝臟內(nèi)極可能有炎癥活動，因此必須盡早給予積極治療，否則將會最終引起肝臟硬化改變。我們對82例肝硬化患者治療后的統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)：在有肝臟炎癥活動的時候，肝纖微四項(xiàng)指標(biāo)呈現(xiàn)明顯的升高。但是隨著治療的深入，炎癥活動的逐漸消退，肝功能正?；蚧菊?，乙型肝炎病毒逐漸下降或消失，所有這樣的患者，肝纖微四項(xiàng)檢查無一例外的全部恢復(fù)正?；蚧菊＃@說明：肝纖微四項(xiàng)檢查是有積極意義的。然而，我們有些醫(yī)師往往忽略了這項(xiàng)檢查。

1.7 肝臟、膽囊、脾臟的超聲波檢查

如果一個“攜帶者”他的上述所有檢查都正常，只是超聲波檢查出現(xiàn)下列情況時，都有肝炎或肝硬化的可能性：①肝內(nèi)回聲呈現(xiàn)進(jìn)行性增強(qiáng)、增粗；②肝內(nèi)血管顯示不清晰；③膽囊壁呈現(xiàn)進(jìn)行性增厚而沒有發(fā)生過膽絞痛的癥狀；④肝臟的邊緣角變鈍，這往往是早期肝硬化的一種表現(xiàn)；⑤肝臟包膜增厚、不光滑或呈現(xiàn)鋸齒樣改變，這已經(jīng)不是早期肝硬化的表現(xiàn)了；⑥脾臟呈現(xiàn)進(jìn)行性增厚，例如從檢查一開始的35～38cm，再到40cm，甚至是超過40cm（肝臟的超聲波檢查最好是在一個醫(yī)院、一個比較有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師、一臺機(jī)器上去做），在排除肝臟存在中至重度炎癥及其他原因的情況下，可以基本確定是由于肝硬化門靜脈高壓引起的脾臟進(jìn)行性增厚；⑦門靜脈漸進(jìn)性增寬，例如從最初檢查的0.9cm、1.0cm、1.1cm、1.2cm直到1.3cm甚至更寬，這是由于肝臟內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重的纖維化、硬化以后，門靜脈血流受阻，才最終導(dǎo)致門靜脈的逐漸增寬。

以上的檢查對于一個所謂的“攜帶者”來說，十分的重要！我們經(jīng)?？吹竭@樣的患者，來診的時候已經(jīng)是晚期肝硬化或肝癌的患者，有的甚至出現(xiàn)突發(fā)的上消化道大出血、肝昏迷、或突然出現(xiàn)的大量腹水?？墒钱?dāng)我們仔細(xì)的詢問患者的病史時，往往有些患者在此之前，僅僅知道自己是一位乙型肝炎病毒攜帶者或乙型肝炎病毒表明抗原攜帶者。這是非?？膳碌恼`區(qū)。對于一位已經(jīng)是確診為慢性乙型肝炎的患者來說，上述的這些檢查，也是至關(guān)重要的，他可以告訴你病情的進(jìn)展情況，預(yù)先具有警示作用。

2 慢性乙型肝炎治療中存在的問題

2.1 抗病毒治療是否有效

慢性乙型肝炎其實(shí)是乙型肝炎病毒和和人體免疫系統(tǒng)之間的一場“持久戰(zhàn)”?？刂撇《荆屗L期不能翻身（升高），甚至檢測不到，即為取勝。不過，單純抑制乙型肝炎病毒，并不能獲取長久的勝利，尤其是那些免疫功能不活躍的患者。這就導(dǎo)致在抗病毒治療停藥后，病情常會復(fù)發(fā)，很多患者不得不長期甚至終身服藥。目前，抗病毒治療是否有效，主要看兩個方面：停藥后持久應(yīng)答和維持應(yīng)答[3]。二者的不同之處在于，前者在治療結(jié)束后，患者不用抗病毒藥物，也能持續(xù)抑制病毒，病情不復(fù)發(fā)；后者則需要靠長期用藥，才能抑制病毒復(fù)制，否則易反彈?，F(xiàn)已清楚，乙型肝炎病毒復(fù)制活躍對肝臟不好；若能讓病情持久穩(wěn)定，則能使肝硬化和肝細(xì)胞癌的發(fā)生率下降，生存率及生活質(zhì)量也會提高。因此，讓乙型肝炎病情在停藥后得以長期穩(wěn)定，無疑是醫(yī)師和患者都熱切追求的。

長期以來，乙型肝炎抗病毒治療成功的指標(biāo)有三個[4]，其中，效果最佳的是表面抗原（HBsAg）清除，其次是e抗原（HBeAg）血清轉(zhuǎn)換（即大三陽轉(zhuǎn)小三陽），最低的是乙型肝炎病毒被抑制（HBVDNA這一指標(biāo)降低）。很多患者以為，只要是HBsAg能夠轉(zhuǎn)陰，就是徹底治愈了，其實(shí)這是錯誤的。原因是：治療后的HBsAg轉(zhuǎn)陰，只有HBsAb生成量在每毫升血中＞10個毫單位的時候，才可以比較謹(jǐn)慎的考慮徹底治愈的可能性。如果僅僅是HBsAg轉(zhuǎn)陰，還要做乙型肝炎五項(xiàng)的定量檢查。如果HBsAb小于10個毫單位，就要做HBV-DNA的檢查，肝纖微四項(xiàng)的檢查，如果上述這兩項(xiàng)發(fā)現(xiàn)有乙型肝炎病毒在復(fù)制，或者是肝纖微四項(xiàng)檢查有明顯的異常，那么就是說你還沒有治愈，還要繼續(xù)治療。

2.2 慢性乙型肝炎經(jīng)過治療以后，HBV-DNA陰性，且肝功能正常，是否需要治療

慢性乙型肝炎經(jīng)過治療以后，HBV-DNA呈陰性，且肝功能在正常值范圍，甚至于表面抗原也已經(jīng)轉(zhuǎn)陰，并不代表肝臟真的正常，只是沒有出現(xiàn)顯性臨床表現(xiàn)罷了。轉(zhuǎn)氨酶只是肝臟炎癥活動度的標(biāo)志，其值高低說明機(jī)體免疫系統(tǒng)攻擊肝炎病毒所造成的免疫損傷的程度。用它來判斷肝臟炎癥程度是非常重要的，但不能作為判斷是否已發(fā)展為肝硬化的標(biāo)準(zhǔn)。肝硬化是肝臟病理學(xué)診斷，反應(yīng)肝臟組織的“內(nèi)在”損傷，這種內(nèi)在損傷主要表現(xiàn)為“肝纖維化”?！案卫w維化”是肝臟對損傷的修復(fù)反應(yīng)，就像皮膚劃破后留下的“瘢痕”一樣，而微細(xì)“瘢痕”的日積月累，結(jié)局是無功能的纖維組織取代了正常的肝組織，肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞越來越少，肝臟逐漸變硬，即纖維化發(fā)展到一定程度就是肝硬化了。在肝硬化的代償期，肝功能檢查可以完全是正常的，只有經(jīng)肝臟組織活檢或B超檢查才能發(fā)現(xiàn)。在肝纖維化這一階段進(jìn)行有效的抗肝纖維化治療，是防治發(fā)展為肝硬化的重要時期，不可錯過。所以說,只有阻止或延緩肝纖維化的發(fā)生、發(fā)展，才能夠治愈慢性肝病，而不是僅僅關(guān)注轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)的變化。

2.3 有人說，大三陽患者需要治療，而小三陽患者不需要治療，這種觀點(diǎn)正確嗎？

大三陽的患者一般病毒復(fù)制量都比較高，傳染性比較強(qiáng)。即使是肝功能正常的大三陽患者，85%以上的患者肝細(xì)胞內(nèi)有炎癥反應(yīng)。如果是大三陽同時伴有轉(zhuǎn)氨酶的異常升高，或者是肝纖微四項(xiàng)的異常，那就更要求患者盡快的進(jìn)行積極地治療。

小三陽患者是否需要進(jìn)行治療，主要依據(jù)檢查結(jié)果來判斷。如果是小三陽的慢性乙型肝炎患者，那么他的轉(zhuǎn)氨酶盡管正常，但只要是HBV-DNA檢測結(jié)果陽性，同時伴有肝纖微四項(xiàng)檢測結(jié)果異常或者超聲波檢查出現(xiàn)進(jìn)行性異常改變，或者雖然HBV-DNA檢測結(jié)果陰性，但肝纖微四項(xiàng)檢測結(jié)果異?；蛘叱暡z查出現(xiàn)進(jìn)行性異常改變，也要按照慢性乙型肝炎來進(jìn)行抗纖微化治療和抗病毒治療。如果僅僅是小三陽，肝功能正常，肝纖微四項(xiàng)正常，超聲波檢查也正常，HBVDNA長期處于陰性狀態(tài)，可以不進(jìn)行治療。

2.4 單純表面抗原陽性，同時肝功能正常，就是乙型肝炎病毒攜帶者，不需治療嗎？

現(xiàn)在有很多人對慢性乙型肝炎的診斷存在著模糊認(rèn)識，錯誤認(rèn)為：只要是肝功能正常，就是乙型肝炎病毒攜帶者，不需要治療。其實(shí)，在這些所謂的“攜帶者”中有很多人是慢性乙型肝炎的患者。在這些肝功能“正常”的所謂“攜帶者”中，如何準(zhǔn)確的判定是否為慢性乙型肝炎患者？主要看：①肝功能中的轉(zhuǎn)氨酶（谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT、谷草轉(zhuǎn)氨酶AST）是否在正常值的上限，或是略有升高；②HBVDNA是否呈陽性結(jié)果；③肝纖微四項(xiàng)檢查是否有異常；④肝臟、脾臟的超聲波檢查是否有進(jìn)行性異常變化。如果檢查結(jié)果為陽性或呈現(xiàn)異常變化，應(yīng)該判定為慢性乙型肝炎。而不能僅認(rèn)為是乙型肝炎病毒“攜帶者”。

本人曾經(jīng)遇到過這樣的患者，在當(dāng)?shù)氐囊粋€著名醫(yī)院里進(jìn)行檢查，醫(yī)師告訴他是“攜帶者”，不需要治療?？墒菐啄曛筮@個患者突然發(fā)生上消化道大出血，再次到這家醫(yī)院去檢查，被醫(yī)師告知是慢性乙型肝炎肝硬化晚期，肝功能失代償階段。

2.5 常服“保肝護(hù)肝藥”能阻止肝硬化的發(fā)生嗎？

在臨床上還經(jīng)常有一些就診患者會提出這樣的疑問，“我一直在接受保肝降酶藥物的治療，怎么還會發(fā)展為肝硬化了呢？”這里存在另一個認(rèn)識上的誤區(qū)，保肝藥可以保護(hù)肝臟，只要轉(zhuǎn)氨酶不增高，肝臟就太平了。實(shí)際上，保肝藥的應(yīng)用只是慢性肝病的輔助治療，而降酶藥的應(yīng)用只是針對部分慢性肝病轉(zhuǎn)氨酶過度增高的應(yīng)急措施，而并非是“治本”的常規(guī)方法，長期應(yīng)用有時只會掩蓋真相，貽誤病情。因而，僅僅常服“保肝護(hù)肝藥”是不能阻止慢性肝病發(fā)展為肝硬化的！有效的控制慢性肝病發(fā)展為肝硬化的策略是針對病因的抗病毒治療與針對肝硬化的基礎(chǔ)病變-抗肝纖維化的治療相結(jié)合。國際上一位著名肝病權(quán)威曾經(jīng)說過：“誰能阻止肝纖維化，誰就能治愈大多數(shù)肝病?！?/p>

保肝藥物的使用一般原則是，非緊急情況，不建議使用保肝藥物。使用保肝藥物的前提是：ALT＞400持續(xù)一周以上、膽紅素嚴(yán)重不正常持續(xù)一周以上。目前常用的保肝藥物為甘力欣或肝炎靈，都存在停藥后易反彈的問題。（注意，這里說的“保肝藥”指免疫抑制劑和非特異性抗炎藥，目前市場上大量的諸如“護(hù)肝片”之類的中成保肝藥藥理不明，心理安慰作用大于實(shí)際效果，任何情況下都不應(yīng)該使用）。

目前，號稱能治療乙型肝炎的中成藥不下400種，然而其中真正有療效的很少。患者有一點(diǎn)必須明確：目前乙型肝炎沒有特效藥，無法治愈。所以，市場上一切宣傳能“治愈乙型肝炎”、“使大小三陽轉(zhuǎn)陰”的藥品、療法，都是徹底的騙子！

[1] 徐道振.慢性病毒性乙型肝炎當(dāng)前診斷治療中的幾個問題[J].中國處方藥,2005,4(3):27-31.

[2] 王豪.關(guān)于慢性乙型肝炎抗病毒治療的幾點(diǎn)思考[J].中華內(nèi)科雜志,2003,42(6):367-368.

[3] 繆曉輝.對2010年第二版中國《慢性乙型肝炎防治指南》和修訂指南的幾點(diǎn)個人看法[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2011,31(6):198-199.

[4] 王宇,賈繼東.慢性乙型肝炎抗病毒治療的幾點(diǎn)思考[J].傳染病信息,2009,14(4):193-195.

R512.6+2

A

1671-8194（2013）01-0365-03