急性心肌梗死并發(fā)上消化道出血的治療體會(huì)

盛麗華

（遼寧寬甸縣中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，遼寧 丹東 118200）

急性心肌梗死并發(fā)上消化道出血的治療體會(huì)

盛麗華

（遼寧寬甸縣中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，遼寧 丹東 118200）

目的 針對(duì)急性心肌梗死并發(fā)上消化道出血病因、病理以及采取的治療措施進(jìn)行探討。方法 采用回顧性分析方法，對(duì)我院2010年2月至2011年9月間收治的18例急性心肌梗死并發(fā)上消化道出血患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析患者的臨床特點(diǎn)和治療措施，總結(jié)患者的治療效果。結(jié)果 18例患者經(jīng)積極治療，12例患者治愈。6例死亡，其中4例因出血量過(guò)多引起心源性、失血性休克死亡。2例并發(fā)多臟器功能衰竭導(dǎo)致死亡（33.33%），其他患者均治愈。結(jié)論 急性心肌梗死并發(fā)上消化道出血病死率明顯較高，患者大多存在多種危險(xiǎn)因素并同時(shí)伴有多種疾病，發(fā)病時(shí)病情相當(dāng)危重；一旦確診急性心肌梗死并發(fā)上消化道出血，應(yīng)及早治療。

急性心肌梗死；上消化道；出血；治療

急性心肌梗死 （acute myocardial infarction，AMI）是指因長(zhǎng)時(shí)間心肌缺血引起的心肌壞死[1]。臨床以胸痛、循環(huán)障礙及特征性心電圖改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，是一種常見(jiàn)的急性、危重疾病。其嚴(yán)重發(fā)癥是并發(fā)上消化道出血，是導(dǎo)致病情復(fù)雜、惡化甚至死亡的重要原因之一[2]。大量臨床資料顯示，急性心肌梗死易引起的并發(fā)癥多以嚴(yán)重心律失常、心源性休克、心力衰竭為常見(jiàn)，而合并上消化道出血相對(duì)少見(jiàn)，因此處理相對(duì)棘手，病死率明顯較高。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2010年2月至2011年9月間收治的18例急性心肌梗死并發(fā)上消化道出血患者，男11例，女7例；年齡55～80歲，平均年齡為（68 ±2）歲。其中在AMI 前，有6例患者既往均反復(fù)上腹部疼痛不適，行胃鏡檢查：1例胃潰瘍，1例十二指腸潰瘍，4例慢性淺表性胃炎。4例高血壓病患者，3例糖尿病，2例有腦梗塞病史，3例有慢性阻塞型肺疾病，部分患者有不同程度的肥胖，長(zhǎng)期吸煙、飲酒史等。梗死部位：廣泛前壁梗死6例、合并高側(cè)壁梗死1例、下壁5例、下壁+正后壁3例、下壁+前壁3例。血清心肌酶譜：磷酸肌酸激酶（CK) 520～4216，磷酸肌酸同工酶（CK-MB) 76～683L，乳酸脫氫酶（LDH) 254～13461347）U/L，2-羥丁酸脫氫酶HBDH（187～1168）U/L，天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST） 89～645U/L。患者長(zhǎng)期小劑量口服腸溶阿司匹林0.1g/d，部分高血壓患者長(zhǎng)期口服復(fù)方利血平片降壓。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》制定的AMI標(biāo)準(zhǔn)和上消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，以上所選病例符合入選條件。①根據(jù)病史、心電圖演變、心肌酶動(dòng)態(tài)演變確診為急性心肌梗死患者。②伴有嘔血、黑便或懷疑有上消化道出血經(jīng)鼻胃管抽吸液證實(shí)。③排除消化道以外的出血因素且既往無(wú)血液病史。

1.3 治療

急性心肌梗死的一般治療原則：必須針對(duì)病情及時(shí)準(zhǔn)確地刑癥處理，并盡量減輕心臟負(fù)荷，預(yù)防備種并發(fā)癥。常規(guī)治療：絕對(duì)臥床休息，給予氧氣吸入，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，避免任何情緒上的刺激，減輕心臟負(fù)荷。合并消化道大出血者應(yīng)立即立即停止使用激素類(lèi)和溶栓、抗凝、抗血小板等藥物治療，采取止血措施，必要時(shí)口服胃粘膜保護(hù)劑，抑制胃酸分泌。可口服洛賽克、靜脈滴注H受體拮抗劑達(dá)到局部止血的治療效果，保護(hù)胃黏膜屏障，迅速補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)失衡，以盡快回復(fù)和維持有效血容量及改善急性失血性周?chē)h(huán)衰竭。預(yù)防和治療失血性休克。并發(fā)上消化道大量出血的患者要嚴(yán)格執(zhí)行禁食水，少量出血者可適量進(jìn)流質(zhì)飲食。針對(duì)肝硬化、靜脈高血壓的患者要注意預(yù)防因輸血而增加門(mén)靜脈壓力激發(fā)再次出血的可能性，要避免輸液、輸血過(guò)多而引起急性肺水腫或誘發(fā)再次出血。

2 結(jié) 果

18例患者經(jīng)積極治療，12例患者治愈。6例死亡，其中4例因出血量過(guò)多引起心源性、失血性休克死亡。2例并發(fā)多臟器功能衰竭導(dǎo)致死亡（33.33%），其他患者均治愈。

3 討 論

急性心肌梗死主要病因與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，管腔狹窄，心肌供血不足，側(cè)支循環(huán)建立不成熟有關(guān)[3]。急性心肌梗死形成時(shí)造成血供中斷或急劇減少，致心肌長(zhǎng)時(shí)間缺血、缺氧發(fā)生急性心肌梗死。臨床發(fā)生較突然，發(fā)病率在我國(guó)呈逐年上升的趨勢(shì)，癥狀危重，是中年人猝死的原因之一。

在心肌梗死發(fā)生前呈現(xiàn)初發(fā)心絞痛，或心絞痛發(fā)作頻繁，發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)及加重，經(jīng)藥物及休息無(wú)顯著緩解[4]。胸痛時(shí)較為劇烈，同時(shí)伴有大量冷汗、煩躁、恐懼、面色蒼白等先兆。如出現(xiàn)無(wú)誘因引起的氣喘、無(wú)法平臥、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降、四肢發(fā)涼等也應(yīng)警惕心肌梗死的發(fā)生。急性心肌梗死合并上消化道出血，目前針對(duì)發(fā)病機(jī)制沒(méi)有具體定義，臨床一般視為急性胃粘膜病變[5]。其常見(jiàn)的上消化道出血有較明顯的病因，如消化道潰瘍、胃底靜脈曲張及胃癌等。其臨床特征性表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，出血在幽門(mén)以上部位常見(jiàn)嘔血和黑便，幽門(mén)以下則僅為黑便。嘔血與黑便的顏色、性質(zhì)與出血量和速度有關(guān)，出血量少，出血速度慢的位置在幽門(mén)以上的可見(jiàn)黑便、出血量大、速度快的可引起嘔血。嘔血呈紅色或血塊，血液在胃內(nèi)停留時(shí)間短，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出。出血不同程度時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)，輕者可無(wú)癥狀，嚴(yán)重者可引起出血性休克。少量出血者可無(wú)癥狀，中等量出血者可出現(xiàn)暈厥、口渴、血壓偏低等[6]。大量出血者可見(jiàn)神志不清、面色蒼白、四肢發(fā)冷、呼吸困難、血壓下降至無(wú)。如若處理不當(dāng)可導(dǎo)致患者死亡。其次，大量出血病患者，可見(jiàn)24h內(nèi)持續(xù)性發(fā)熱，持續(xù)數(shù)日至一周不等，應(yīng)加以辨別。急性心肌梗死并發(fā)上消化道出血的患者，一旦確診，應(yīng)及時(shí)治療，針對(duì)出血情況的不同采取對(duì)癥處理措施，出血情況嚴(yán)重者立即停止使用激素類(lèi)和溶栓、抗凝、抗血小板等藥物治療，采取止血措施，必要時(shí)口服胃粘膜保護(hù)劑，抑制胃酸分泌。靜脈滴注止血?jiǎng)┻_(dá)到局部止血的治療效果，保護(hù)胃黏膜屏障，迅速補(bǔ)充血容量，糾正水電解質(zhì)失衡，以盡快回復(fù)和維持有效血容量及改善急性失血性周?chē)h(huán)衰竭。預(yù)防和治療失血性休克。并發(fā)上消化道大量出血的患者要嚴(yán)格執(zhí)行禁食水，少量出血者可適量進(jìn)流質(zhì)飲食。針對(duì)肝硬化、靜脈高血壓的患者要注意預(yù)防因輸血而增加門(mén)靜脈壓力激發(fā)再次出血的可能性，要避免輸液、輸血過(guò)多而引起急性肺水腫或誘發(fā)再次出血。

[1] Chin MW,Yong G,Bulsara M K, et al.Predi ct ive andprot ect ive f act ors ass ociat ed wi th upper gas t roin t est inal bl eedingaft er percut aneous coronary int ervent ion: a case-cont rol study[J] .Am J Gast Roenterol ,2007,102(11):2411-2416.

[2] 趙水平,胡大一.心血管病診療指南解讀[M] .北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:352-362.

[3] 李紅建,陳文廣.急性心肌梗死合并上消化道出血12 例分析[J].嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志,2008,13(5):355-356.

[4] 韓肇木.急性心肌梗死并上消化道出血51 例臨床分析[J].現(xiàn)代診斷與治療,2008,19(3):172.

[5] 胡懷嶺,何勝,李忠.急性心肌梗死合并上消化道出血15 例分析[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2009,5(7):71-72.

[6] 劉力斗,劉曉云,蘇建玲.急性心肌梗死合并上消化道出血36 例治療體會(huì)[J].臨床薈萃,2009,24(17):1510-1511.

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1671-8194（2013）01-0214-02