麻醉師對(duì)術(shù)中術(shù)后膠體滲透壓管理的新進(jìn)展

蔡 舒 馬 莉*

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，云南 昆明 650032）

麻醉師對(duì)術(shù)中術(shù)后膠體滲透壓管理的新進(jìn)展

蔡 舒 馬 莉*

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，云南 昆明 650032）

目的研究麻醉師在術(shù)中和術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行膠體滲透壓的管理。方法查閱近年的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，選取不同類(lèi)型的中大型手術(shù)進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果研究對(duì)象分年齡做不同的比較，并從過(guò)敏、大量輸液、不同的膠體液和小容量復(fù)蘇4個(gè)方面來(lái)了解麻醉師對(duì)患者所進(jìn)行的膠體滲透壓的管理。結(jié)論不同身體狀況下的患者所需的治療方法和液體的種類(lèi)各有不同。

膠體滲透壓；術(shù)中；術(shù)后；管理

因手術(shù)患者術(shù)前需禁食和術(shù)中液體丟失，故麻醉師在術(shù)中需對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊后w補(bǔ)充治療，以保證患者體內(nèi)滲透壓平衡，所以液體治療在術(shù)中也是相當(dāng)重要的。查閱有關(guān)麻醉師在術(shù)中、術(shù)后對(duì)患者的膠體滲透壓管理的有關(guān)文獻(xiàn)，了解目前國(guó)內(nèi)外對(duì)此新進(jìn)展。

1 關(guān)于過(guò)敏患者術(shù)中、術(shù)后血漿膠體滲透壓的變化

現(xiàn)在對(duì)過(guò)敏反應(yīng)的定義是可能引起死亡和其他副作用的速發(fā)型的變態(tài)反應(yīng)，也是急性的、無(wú)法預(yù)測(cè)的藥物反應(yīng)。有許多大中型的手術(shù)患者常接觸的藥物，包括多肽和血液制品，多種含蛋白的制品及抗生素、血漿代用品等藥物，反應(yīng)較多，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[1]。

急性心肺功能不全是過(guò)敏反應(yīng)的典型癥狀，在術(shù)中常有低血壓和心臟停搏，有時(shí)也會(huì)有支氣管痙攣和上呼吸道水腫，而這些類(lèi)癥狀常在心功能儲(chǔ)備受損及心衰時(shí)出現(xiàn)[2]。雖很多過(guò)敏患者可能出現(xiàn)皮疹，但因手術(shù)巾覆蓋，觀察不到。所以判斷必須要準(zhǔn)確，包括收集食物過(guò)敏史。

手術(shù)中的過(guò)敏原大多數(shù)是血制品、抗菌素及羥乙基淀粉等藥物[3]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，主要的病理生理變化就是出現(xiàn)血管擴(kuò)張及毛細(xì)血管的通透性增高，使血管內(nèi)液體進(jìn)入到組織間隙中。正常膠體滲透壓是保持血容量穩(wěn)定，防止水分由血管內(nèi)向組織流動(dòng)及組織水腫[4]。大手術(shù)時(shí)因大量輸液，使血液稀釋和大量使用人工膠體，這樣會(huì)改變正常人的膠體滲透壓。過(guò)敏后血漿代用品可透過(guò)血管壁到組織間隙內(nèi)，液膠體在組織間的滲透壓升高，使組織的水腫加重。要優(yōu)先對(duì)術(shù)中過(guò)敏者作急診處理，通氣用100%純氧，必要時(shí)用PEEP，確保氣道通暢；立即進(jìn)行擴(kuò)容治療；用血管收縮劑，如腎上腺素、去甲腎上腺素。先從小劑量開(kāi)始，收縮壓維持在＞90mmHg，心律失常一定要及時(shí)處理。后續(xù)的治療可采用腎上腺皮質(zhì)激素，如甲強(qiáng)龍、地塞米松等；使用抗組胺類(lèi)藥物；并治療支氣管痙攣、右心衰；難治性休克可以用CPB；病情穩(wěn)定后，促進(jìn)多余的液體排出[1]。過(guò)敏者早期擴(kuò)容的效果可能不明顯，有些液體會(huì)轉(zhuǎn)移到組織間隙。人工膠體轉(zhuǎn)移進(jìn)入組織間隙后，導(dǎo)致組織的水腫，對(duì)患者術(shù)后的康復(fù)不利，此時(shí)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行縮血管藥物、腎上腺皮質(zhì)激素和擴(kuò)容?？刂屏搜仔苑磻?yīng)后，膠體用量要加大，提高膠體滲透壓，促進(jìn)水份從組織間隙回流到血管內(nèi)，減輕組織水腫的程度[5]。

2 關(guān)于術(shù)中大量輸液對(duì)血管外肺水(EVLW)和術(shù)后呼吸功能的影響

因許多大手術(shù)會(huì)引起大量失血，時(shí)間長(zhǎng)和創(chuàng)面大都會(huì)丟失大量體液，為維持術(shù)中的循環(huán)穩(wěn)定，麻醉師在給患者輸入血液制品的同時(shí)還要輸入大量液體。研究表明，肺水腫的發(fā)生與前負(fù)荷的增加有很大關(guān)系[6]，而影響呼吸功能的重要因素之一就是肺水腫。血管外肺水腫（EVLW）是指分布在血管外的液體，包括細(xì)胞內(nèi)液、間質(zhì)液、肺泡內(nèi)液，肺水腫可能由后2種過(guò)多引起的[7]。研究顯示，肺毛細(xì)血管通透性增加時(shí)膠體滲透壓的作用不太明顯；晶體稀釋液降低了血漿膠體滲透壓，對(duì)進(jìn)一步濾出肺毛細(xì)血管的液體有促進(jìn)作用；潛能巨大的是肺淋巴系統(tǒng)，當(dāng)血漿膠體滲透壓降低，肺淋巴引流量也同時(shí)增加[8]。術(shù)后肺的順應(yīng)性降低時(shí)，就會(huì)延長(zhǎng)呼吸功能恢復(fù)和撤離呼吸機(jī)的時(shí)間，導(dǎo)致肺部感染的概率，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)不利[9]。所以，合理、正確的圍術(shù)期的液體管理，有助于防止肺水腫發(fā)生；過(guò)多的液體輸入，可導(dǎo)致EVLW增加，降低肺順應(yīng)性，延遲術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)。大量動(dòng)物和臨床研究均證實(shí)，在維持循環(huán)和氧合穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)用利尿劑及適當(dāng)水平的呼氣末正壓，有利于防止EVLW的發(fā)生[10-11]。

3 不同膠體液在擴(kuò)容過(guò)程中對(duì)膠體滲透壓和凝血功能的影響

許多患者術(shù)中需要擴(kuò)容，急性高容量血液稀釋?zhuān)╝cute hypervolemic hemodilution，AHH），費(fèi)用較低，操作也方便等特點(diǎn)，是圍術(shù)期血液保護(hù)的有效方法，現(xiàn)已在臨床逐步使用。合理的血液稀釋?zhuān)梢越档脱吼こ矶?，改善血液流變性，減少血液破壞，有利于組織氧供，減少?lài)g(shù)期輸血量，降低醫(yī)療費(fèi)用，減少血源性傳播疾病。血漿代用品是常用的藥物，可維持血COP，促使組織液吸收，使血漿容量增加，保持有效的血容量，對(duì)維持血管內(nèi)的容量和防止水腫有良好的療效[12]。但不同的血漿代用品對(duì)凝血和血小板功能影響不同，現(xiàn)有的報(bào)道不一。琥珀明膠和羥乙基淀粉是目前廣泛應(yīng)用的血漿代用品。對(duì)羥乙基淀粉與琥珀明膠預(yù)充對(duì)凝血功能的影響進(jìn)行比較，經(jīng)實(shí)驗(yàn)提示6%羥乙基淀粉發(fā)揮中分子顆粒的滲透活性，維持血漿COP，在體內(nèi)約維持8h后經(jīng)腎排泄。因其可以代謝，體內(nèi)無(wú)蓄積作用，故可控制性比較好。6%羥乙基淀粉既不會(huì)影響正常的凝血酶原時(shí)間，血漿部分凝血激酶時(shí)間及血小板功能也不會(huì)降低。有關(guān)纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和血管假性血友病因子的活性，即使輸入大劑量中分子羥乙基淀粉，也不會(huì)影響纖維蛋白原溶解系數(shù)[13]。6%羥乙基淀粉的特點(diǎn)是使其更易從腎臟排泄，而在血漿中和組織內(nèi)均無(wú)蓄積，且可降低血腦屏障的通透性，并有腦保護(hù)的作用[14]?？傊?%羥乙基淀粉對(duì)小兒的凝血功能影響不明顯，且安全、有效、經(jīng)濟(jì)，并能有效地維持血漿COP，同時(shí)也能補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液的電解質(zhì)，預(yù)防及糾正大量失血和血液稀釋后，可能發(fā)生的酸中毒，可以安全應(yīng)用[15]。這表明麻醉誘導(dǎo)后對(duì)患者有一定的循環(huán)抑制，擴(kuò)容有利于維持循環(huán)穩(wěn)定。結(jié)果顯示，全麻的老人對(duì)AHH耐受性良好。血液稀釋對(duì)凝血功能的影響，主要是血中各種凝血因子受到不同程度稀釋。6%羥乙基淀粉對(duì)腎臟和凝血功能均沒(méi)有明顯的影響，對(duì)于腎衰患者或老年人均可以安全放心地使用?？傊合♂寣?duì)凝血功能的影響很復(fù)雜，不同的稀釋度、不同的擴(kuò)容劑對(duì)凝血功能的影響不一樣[16]。

4 關(guān)于小容量復(fù)蘇研究針對(duì)術(shù)中、術(shù)后大量液體治療過(guò)程常出現(xiàn)的組織、器官水腫問(wèn)題

近年來(lái)，小容量高張?bào)w一高膠滲混合液（HHS）作為新的液體治療方法，引起許多研究者的興趣。其組成多為7.5%氯化鈉+10%羥乙基淀粉或7.5%氯化鈉+10%右旋糖苷，認(rèn)為能夠迅速恢復(fù)循環(huán)血容量、改善心臟循環(huán)功能、減輕組織水腫、降低顱內(nèi)壓，并改善組織和器官的氧供[17]。其臨床用量?jī)H需3～4mL/kg，故稱(chēng)為小容量復(fù)蘇。HHS中7.5%氯化鈉的作用是迅速提高血漿滲透壓，在血漿、組織間隙和細(xì)胞內(nèi)液間形成滲透壓梯度，以使水向血管內(nèi)聚集，而高濃度的膠體則提高血漿膠體滲透壓，使向血管內(nèi)聚集的水得以較長(zhǎng)時(shí)間停留在血管內(nèi)，以維持有效循環(huán)，同時(shí)防止或逆轉(zhuǎn)組織水腫。但因此法可引起血漿滲透壓和Na+、CI-濃度的劇烈變化，對(duì)血管內(nèi)皮、血細(xì)胞、血腦屏障、腦組織含水量和顱內(nèi)壓等的影響，以及其臨床應(yīng)用的安全性問(wèn)題，需要進(jìn)一步研究。

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1671-8194（2013）15-0084-02

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