肛門外括約肌下切開置管引流加注射硬化劑封堵術(shù)在高位復(fù)雜性肛瘺治療中的應(yīng)用

孟令軍

（湖北省鄖縣人民醫(yī)院，湖北 鄖縣 442500）

肛門外括約肌下切開置管引流加注射硬化劑封堵術(shù)在高位復(fù)雜性肛瘺治療中的應(yīng)用

孟令軍

（湖北省鄖縣人民醫(yī)院，湖北 鄖縣 442500）

目的 探討肛門外括約肌下切開置管引流加注射硬化劑封堵術(shù)對(duì)于高位復(fù)雜性肛瘺治療的療效分析。方法 回顧性分析我院2008年1月至2013年1月收治的高位復(fù)雜性肛瘺患者206例的臨床資料。結(jié)果 采用肛門外括約肌下切開置管引流加注射硬化劑封堵的術(shù)式對(duì)高位復(fù)雜性肛瘺進(jìn)行治療，一期治愈率達(dá)97.57%。（術(shù)后有4例患者因注射硬化劑而引起盆底或肛周疼痛，經(jīng)后期理療、熱療和使用止痛藥物治療后緩解；1例因患空洞型肺結(jié)核，經(jīng)抗結(jié)核藥物治療后治愈）。結(jié)論 肛門外括約肌下切開置管引流加注射硬化劑封堵術(shù)能有效根治高位復(fù)雜性肛瘺，術(shù)后復(fù)發(fā)概率低，并發(fā)癥少，治愈率高。

肛門外括約?。恢霉芤?；封堵；高位復(fù)雜性肛瘺

大部分肛瘺由直腸肛管周圍膿腫引起，當(dāng)瘺管位于外括約肌深部以上，同時(shí)伴有多個(gè)瘺口和瘺管時(shí)就形成高位復(fù)雜性肛瘺，特別是肛管括約肌外型，最少見(jiàn)，僅占1%[1]。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)也在2004年通過(guò)了《復(fù)雜性肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]。由于肛瘺外口生長(zhǎng)較快，內(nèi)口不易愈合，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作。特別是瘺管經(jīng)坐骨直腸間隙何肛提肌，穿入盆腔或直腸，治療較為困難，且不易徹底。常規(guī)肛瘺掛線手術(shù)治愈率較低，復(fù)發(fā)概率高。我院自2008年1月至2013年1月收治的高位復(fù)雜性肛瘺患者206例采用肛門外括約肌下切開置管引流加注射硬化劑封堵術(shù)的方法治療，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男167例，女39例，年齡16～77（平均年齡34.5）歲。其中一個(gè)內(nèi)口、多個(gè)外口者78例，占37.86%；一個(gè)外口、多個(gè)內(nèi)口者104例，占50.49%；多個(gè)外口、多個(gè)內(nèi)口者24例，占11.65%。病程一般在3月～21年，平均病程2年5個(gè)月。

1.2 治療方法

我們?cè)诨颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)直腸指檢，明確為復(fù)雜高位性肛瘺后，術(shù)前常規(guī)行肛瘺造影，了解肛瘺的類型及瘺管內(nèi)口的多少和位置，在手術(shù)前行稀碘伏坐浴3次/d，15min/次，1～2d后手術(shù)。

術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備美蘭針一支（1mL），手術(shù)采用持續(xù)硬膜外麻醉或骶管阻滯麻醉?；颊呷〗厥?，常規(guī)行0.5%碘伏消毒術(shù)野，于外口處向瘺管內(nèi)注射美蘭針1mL，沿美蘭染色區(qū)從肛緣皮膚向上行倒“V”型切口，術(shù)者用右手食指伸進(jìn)肛管、直腸引導(dǎo)，右手用探針沿瘺管探查，尋找瘺管內(nèi)口。當(dāng)尋找到內(nèi)口時(shí)，解剖學(xué)切除瘺管，再植入14#橡膠管引流（硅膠管質(zhì)地較脆，容易斷裂），另開肛門周圍皮膚作引流管引流出口，用雙氧水與生理鹽水從橡膠管內(nèi)反復(fù)沖洗，如果瘺管穿入盆腔，沖洗時(shí)糞便殘?jiān)?、腸液及腸道細(xì)菌可隨瘺管進(jìn)入盆腔，導(dǎo)致嚴(yán)重的盆腔炎，因此此時(shí)禁忌沖洗；若瘺管內(nèi)口位置較高，術(shù)者引導(dǎo)的右手不能發(fā)現(xiàn)瘺管內(nèi)口，可借助X線機(jī)拍盆腔正位片，沿對(duì)比劑走行方向向瘺管內(nèi)注射硬化劑填塞并封堵內(nèi)口，硬化劑我們常規(guī)使用甘油。生物蛋白膠填充深部瘺管腔隙治療高位復(fù)雜性肛瘺安全、有效[3]，但費(fèi)用較高，也可用醫(yī)用生物膠填塞。凡士林紗塊填塞創(chuàng)面，常規(guī)留置硬膜外鎮(zhèn)痛泵緩解患者肛周疼痛，留置肛管排氣，術(shù)畢。

術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素預(yù)防感染5～7d，48h后拔除肛管，行稀碘伏坐浴，3～5次/d，并每天行創(chuàng)面換藥，保持創(chuàng)面新鮮，第5天后開始經(jīng)引流管行生理鹽水與甲硝唑液沖洗，一般此時(shí)開始有新鮮肉芽組織生成，遂于此時(shí)開始逐漸向外退出橡膠管，每2天退出1～2cm，直至橡膠管完全退出。

2 結(jié) 果

本組患者于術(shù)后9～14d均能順利退出引流管（早期我們采用硅膠管引流，有2例患者因新生肉芽組織包裹硅膠管形成粘連，導(dǎo)致硅膠管斷裂，再次擴(kuò)創(chuàng)，取出硅膠管），肛門切口創(chuàng)面一般都在術(shù)后15～21d愈合，僅有1例患者肛門切口愈合時(shí)間為37d，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。有4例患者因注射硬化劑而引起盆底或肛周疼痛，經(jīng)后期理療、熱療和使用止痛藥物治療后緩解；1例因患空洞型肺結(jié)核，經(jīng)抗結(jié)核藥物治療后治愈。術(shù)后所有患者均無(wú)大便失禁，控便能力良好，我們常規(guī)向患者做健康教育，告知保持大便通暢，盡量避免大便干燥。常規(guī)隨訪1年，目前僅發(fā)現(xiàn)8例患者肛瘺復(fù)發(fā)，占3.88%。當(dāng)然，在近1年手術(shù)的患者，我們還沒(méi)有隨訪結(jié)束，有待進(jìn)一步隨訪。

3 討 論

肛瘺在肛腸疾病中很常見(jiàn)，是肛門周圍的肉芽腫性管道，大多數(shù)由直腸肛管周圍膿腫引起[4]。高位復(fù)雜性肛瘺是肛瘺中比較少見(jiàn)而且相對(duì)復(fù)雜的一種，其治療原則是在維護(hù)功能的前提下治愈肛瘺[5]，目前臨床治療經(jīng)驗(yàn)不多，雖然治療方法很多，但是，大多數(shù)患者經(jīng)治療后，復(fù)發(fā)概率較高，而且不易一期治療徹底，嚴(yán)重者可能需多次手術(shù)治療，這樣就增加了患者的痛苦，而且患者的治療費(fèi)用大大提高，也不符合目前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的最基本初衷。

目前高位復(fù)雜性肛瘺術(shù)式很多，有高位掛線低位縫合術(shù)[6]、分段開窗曠置結(jié)合切擴(kuò)掛線置管引流術(shù)[7]、解剖學(xué)肛瘺切除術(shù)結(jié)合掛線療法[8]、一期瘺管切除術(shù)[9]等，本組206例采用肛門外括約肌下切開置管引流加注射硬化劑封堵術(shù)治療，一期治愈率達(dá)97.57%，效果滿意。筆者認(rèn)為對(duì)于高位復(fù)雜性肛瘺在治療中需注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)前必須明確肛瘺的種類及瘺管的個(gè)數(shù)和部位，特別是在常規(guī)做直腸指檢用探針探查時(shí)不可使用暴力，否則可導(dǎo)致醫(yī)源性竇道發(fā)生。我們對(duì)于內(nèi)口位置較高、有多個(gè)瘺管的患者術(shù)前常規(guī)行瘺管造影，于芷晗提到超聲過(guò)氧化氫增強(qiáng)造影[10]，通常我們選用的對(duì)比劑為75%泛影普胺或碘油，是因?yàn)榉河捌瞻坊虻庥捅容^經(jīng)濟(jì)，但是因?yàn)榈庥筒灰妆晃?，術(shù)后瘺管閉合時(shí)間會(huì)相對(duì)延長(zhǎng)。本組有1例為碘油造影，術(shù)后因?qū)Ρ葎┰颍ㄐg(shù)后多次拍片，發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑沒(méi)有吸收），導(dǎo)致瘺管不能有效閉合，最終創(chuàng)面愈合長(zhǎng)達(dá)37d。②術(shù)中完全確切封堵住瘺管，為了達(dá)到瘺管徹底封閉，我們術(shù)中常規(guī)借助X線機(jī)拍片了解是否封堵徹底、完全（因術(shù)前造影可了解瘺管的個(gè)數(shù)及部位，術(shù)中使用硬化劑封堵時(shí)，硬化劑顯影，可在拍片中清晰看到）。③術(shù)中置入引流管時(shí)一定要植到瘺管根部，且引流管直徑不易過(guò)粗，（推薦使用0.5～1.0cm，過(guò)細(xì)可導(dǎo)致術(shù)中術(shù)后沖洗不便，過(guò)粗術(shù)后瘺管愈合時(shí)間過(guò)長(zhǎng)）。筆者采用右手食指在直腸內(nèi)引導(dǎo)，判斷是否達(dá)瘺管根部，若瘺管根部位置很高，食指指尖不能達(dá)到，可在引流管內(nèi)置入導(dǎo)絲，造影時(shí)導(dǎo)絲顯影，協(xié)助判斷引流管上端是否達(dá)瘺管根部。④術(shù)中明確肛門內(nèi)、外括約肌，切忌不可同時(shí)切開肛門內(nèi)、外括約肌，否則將導(dǎo)致患者大便失禁。⑤若術(shù)前造影見(jiàn)瘺管未穿入盆腔，筆者建議置管成功后沿引流管內(nèi)行創(chuàng)面竇道沖洗，可縮短竇道閉合時(shí)間，術(shù)后同樣需定期沖洗，沖洗液可選用生理鹽水、生理鹽水+慶大霉素針24萬(wàn)單位或甲硝唑液，為達(dá)到充分引流，有利于創(chuàng)面愈合，筆者認(rèn)為術(shù)后5～7d后開始沖洗較妥，因?yàn)榇藭r(shí)創(chuàng)面內(nèi)才開始有新生肉芽組織生長(zhǎng)。⑥在退出引流管時(shí)一定要分次逐漸拔除，否則新生肉芽組織未完全封閉瘺管，導(dǎo)致肛瘺治療不能徹底。筆者采用的是退管長(zhǎng)度為每2天退出1～2cm，完全拔除引流管后，引流口一般無(wú)明顯分泌物，創(chuàng)面及瘺管均能順利閉合。

肛瘺手術(shù)的關(guān)鍵是盡量減少肛門括約肌的損傷，防止肛門失禁，同時(shí)避免瘺的復(fù)發(fā)。若肛瘺的內(nèi)口位置位于低位直腸或肛管，則可直接行肛瘺掛線或瘺管切開。對(duì)于高位復(fù)雜性肛瘺，瘺管位于肛門外括約肌以外、以上，內(nèi)口位置位于較高直腸，且有多個(gè)瘺管時(shí)，或瘺管穿入盆腔，常規(guī)掛線術(shù)難度很大，不能達(dá)到理想效果，瘺管切開也不現(xiàn)實(shí)，采用肛門外括約肌下切開置管引流加注射硬化劑封堵術(shù)就能有效根治高位復(fù)雜性肛瘺，同時(shí)術(shù)后肛門括約肌功能良好，一般不易導(dǎo)致大便失禁，術(shù)后復(fù)發(fā)概率較低，并發(fā)癥少，治愈率較高。

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[2] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì),痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中國(guó)肛腸病雜志,2004,2(4):42-43.

[3] 張玉茹,于洪順,王敏,等.生物蛋白膠填塞法治療高位復(fù)雜性肛瘺的可行性探討[J].中國(guó)肛腸病雜志,2012,32(6):42-43.

[4] 王真權(quán).開窗曠置術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺方法探討[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007,13(10):55.

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1671-8194（2013）33-0087-02