糖尿病心臟自主神經(jīng)病變的相關(guān)分析及心率變異性意義

李 靖

鄭州大學第二附屬醫(yī)院 鄭州 450052

糖尿病心臟自主神經(jīng)病變（CAN）是由于支配心臟和血管的自主神經(jīng)纖維受損導致心率控制和血管動力學異常，是糖尿病的慢性并發(fā)癥，起病隱匿，可長時間無臨床癥狀，也最易被患者和醫(yī)師忽視，而出現(xiàn)嚴重后果。有關(guān)資料報道DM伴心臟自主神經(jīng)病變的患者中，無痛性心肌梗死、惡性心律失常、心臟性猝死的發(fā)生率明顯增加［1］。因此，早期診斷可延緩病情的進一步發(fā)展，而HRV反應(yīng)了心臟自主神經(jīng)功能狀況，是目前檢測CNA的敏感指標之一，它表現(xiàn)出心動周期心率快慢的細微變化，反映了自主神經(jīng)的交感神經(jīng)活性與迷走神經(jīng)活性平衡協(xié)調(diào)的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 47例病例為2006—2010年在我院住院的2型糖尿病患者，均符合2004年中國糖尿病防治指南的診斷標準。CAN組22例，男14例，女8例，平均年齡（67.3±9.8）歲；單純DM組25例，男15例，女10例，平均年齡（56.8±12.5）歲。

1.2 方法 采用三通道動態(tài)心電圖記錄儀進行24h動態(tài)心電圖檢測，數(shù)據(jù)輸入電腦回放處理。4項HRA時域指標分析采用：正常R-R間期的標準差（SDNN）中每5min R-R間期平均值的標準差（SDANN）、全程相鄰R-R間期差值的均方根（RMSSD）、正常相鄰R-R間期差值＞50ms的計數(shù)占總R-R間期數(shù)的百分比（pNN50）。

2 CNA相關(guān)性分析

2.1 病因及分類 發(fā)病機制尚未完全闡明，目前認為可能與微血管病變引起神經(jīng)營養(yǎng)失調(diào)，脂肪、糖和蛋白質(zhì)代謝紊亂有關(guān)。CAN可分為4中不同類型：（1）無損害或輕微縮血管異常和輕度迷走神經(jīng)損害。（2）部分縮血管異常和顯著迷走神經(jīng)損害。（3）縮血管和迷走神經(jīng)功能完全損傷。（4）在前一種基礎(chǔ)上加上交感神經(jīng)功能損傷。

2.2 臨床特點 臨床主要表現(xiàn)為靜息心率變化、直立性低血壓、無痛性心肌梗死等。通常認為竇性心動過速和固定心率是CAN的特征性表現(xiàn)。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)：各種程度自主神經(jīng)病變的糖尿病人，無自主神經(jīng)損害的靜息心率最低，單獨迷走神經(jīng)損害的病人心率最高；另外，某些病人開始時心率增加，當自主神經(jīng)病變進展時心率反而有所減慢。

3 結(jié)果

見表1。

表1 2組HRA時域指標分析 （±s）

組別 n SDNN SDANN RMSSD CAN組22 89.7±25.3 76.8±18.7 18.6±9.7單純DM組25 118.6±27.2 108.4±26.2 31.2±15.3 P值＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

4 討論

自主神經(jīng)病變是DM最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率占DM總數(shù)的60%以上，在伴自主神經(jīng)變臨床表現(xiàn)的2型DM患者中，5a內(nèi)的病死率達50%，其中心臟性猝死占28%［1］。CAN患者最早出現(xiàn)的則是心率變異性降低，但與健康人相比，夜間心率降低不明顯，對正常情況下引起心率改變的刺激（運動、體位或應(yīng)用阿托品藥物等）反應(yīng)不明顯或無反應(yīng)［2］。通過臨床觀察還發(fā)現(xiàn)：早期出現(xiàn)輕度的，通常無癥狀的心率變化，如竇性心律輕度增快，偶然出現(xiàn)靜息狀態(tài)下心動過速，夜間心率減慢現(xiàn)象不明顯或消失；后期當自主神經(jīng)病變嚴重時，每分和每秒之間的心率變異性減少或消失，形成比較固定的心率，類似于藥物阻斷自主神經(jīng)或移植心臟的狀態(tài)。本次通過對臨床22例CAN患者的HRV時域各項參數(shù)（SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50）觀察分析發(fā)現(xiàn)，其4項HRV時域均顯著降低，其中rMSSD發(fā)生率最高，SDNN是評價自主神經(jīng)受損與恢復(fù)的總程度，rMSSD、PNN50是反應(yīng)迷走神經(jīng)張力的大小，SDNN、SDANN反映交感神經(jīng)張力的大小，這幾種指標均變小，提示這類病人在糖尿病早期即有迷走神經(jīng)損害。因此，HRV分析能客觀地反應(yīng)糖尿病病人的病情，敏感地、直觀地反映心血管自主神經(jīng)功能早期的異常變化，因而可能具有早期診斷或預(yù)測價值。

［1］Toyry JP，Niskanen LK，Mantgsaari MJ，et al.Occurrence，predictors，and clinical significance of autonomic neuropathy in NIDDM.Ten-year follow-up from the diagnosis［J］.Diabetes，1996，45（3）：308-315.

［2］Jermendy G.Clinicl Consequences of cardiovascular autonomic nearopathy in dibetic patients nearopathy in diabetic patients［J］.Acta Diabetd，2003，40：S370-S374.