合并頸部外傷的輕中型顱腦損傷的治療體會

蔣天偉 程廣東 梅華宜

河南鎮(zhèn)平縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鎮(zhèn)平 474250

我科2005—2011年收治輕中型顱腦損傷合并頸部外傷（無頸椎骨折、脊髓損傷）病人46例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例，男32例，女14例；年齡10～76歲；受傷原因：車禍傷35例，墜落傷7例，打擊傷4例；入院時GCS評分8～15分。

1.2 臨床表現(xiàn) （1）顱腦損傷表現(xiàn)：有昏迷史16例，昏迷1～48h；頭痛46例，頭暈18例，惡心，嘔吐22例，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏40例，光反應(yīng)遲鈍4例，兩側(cè)瞳孔不等大2例，四肢肌力、肌張力正常44例，偏癱、巴賓斯基征陽性2例。CT影像學(xué)表現(xiàn)：顱骨線形骨折13例，同時合并顱底骨折6例，局限性腦挫傷12例，顱骨粉碎凹陷性骨折并腦挫對裂傷6例，硬膜外血腫8例；（2）頸部外傷表現(xiàn)：眩暈12例，頸前區(qū)麻木10例，雙上肢痛覺過敏8例，頸枕部疼痛10例，頸部活動受限、強迫體位6例。影像學(xué)檢查：頸椎DR檢查，生理曲度改變16例；MRI檢查，頸椎間盤膨出、脫出12例，頸髓內(nèi)線狀信號改變3例。

1.3 診斷 主要依據(jù)外傷史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查特點，分別作出顱腦傷情判定及頸部外傷診斷。

1.4 治療 6例顱骨粉碎凹陷骨折合并腦挫傷行開顱碎骨片清除、硬腦膜修補術(shù)；8例硬膜外血腫，4例血腫量＞30mL行開顱血腫清除術(shù)，其余患者非手術(shù)治療，頸部外傷的處理：早期頸部制動，中草藥活血化瘀（無硬膜外出血、腦挫裂傷等禁忌證），頭部傷情穩(wěn)定后，部分眩暈、疼痛癥狀緩解較慢者，給予枕頜帶牽引，個別疼痛劇烈者給予痛點封閉，有神經(jīng)根刺激癥狀者或磁共振檢查髓內(nèi)有線狀信號改變者給予甲強龍沖擊治療。本組46例患者，2例治療過程中出現(xiàn)腦梗死，1例經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，1例死亡，其余效果均較滿意。

2 討論

單純的顱腦損傷，神經(jīng)外科醫(yī)生會按照臨床診療技術(shù)規(guī)范進(jìn)行及時診斷和處理，對合并頸部外傷病人，經(jīng)檢查有明顯神經(jīng)功能障礙，如有頸椎骨折或頸髓損傷者，也會引起醫(yī)生的重視，不會延誤診治，對除外上述頸椎骨折或頸髓損傷患者往往因為部分癥狀與顱腦損傷所致的癥狀重疊，易導(dǎo)致醫(yī)生對頸部損傷的認(rèn)識模糊，處理起來容易漏診，因此，也常常影響顱腦損傷的綜合療效。

與顱腦損傷同時發(fā)生的頸部損傷，原因可分為直接損傷和間接損傷，往往傷及頸部骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和軟組織，因為頸部過伸、過屈，而出現(xiàn)揮鞭樣損傷等，如壓迫椎基底動脈引起眩暈、嘔吐；椎間盤脫出壓迫神經(jīng)根可出現(xiàn)疼痛、痛覺過敏或麻木等感覺障礙，韌帶或肌群拉傷造成頑固性疼痛與不適、頸項強直［1-2］。針對輕中型顱腦損傷，患者意識障礙多數(shù)不重，或昏迷時間較短。因此在神智清醒的情況下要根據(jù)致傷原因做到認(rèn)真及時體檢，有頸部外傷癥狀者及時進(jìn)行頸椎X線檢查和磁共振檢查，進(jìn)行影像學(xué)評估［3］。

根據(jù)顱腦損傷和頸部外傷的病情特點，區(qū)分主次進(jìn)行處理。對合并凹陷粉碎性骨折或血腫量＞30mL病人應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行開顱手術(shù)、頸部制動，待術(shù)后病情穩(wěn)定后在考慮應(yīng)用中草藥理療，甚至牽引。對顱骨骨折（包括合并顱底骨折）病人、硬膜外血腫病人不主張進(jìn)行顱骨牽引術(shù)，以免引起繼發(fā)性硬膜外血腫或原有血腫擴大而造成更嚴(yán)重的后果［4］。2周后癥狀緩解不明顯者，可試行枕頜帶牽引較為安全。對合并痛覺過敏或頸前區(qū)麻木等神經(jīng)根刺激癥狀，或MRI有局限性線狀信號改變（疑脊髓損傷）病人，應(yīng)用甲強龍沖擊治療，會有良好治療效果［5］。排除顱腦損傷所致的眩暈患者在牽引理療的同時，可用丹參、尼莫地平等藥物靜滴改善椎基底動脈供血促進(jìn)恢復(fù)，對頑固性疼痛必要時進(jìn)行封閉治療，改善癥狀，以減輕痛苦，縮短療程。

此類病人無論顱腦損傷或頸部損傷都達(dá)不到重型標(biāo)準(zhǔn)，但入院后應(yīng)做好病情變化的嚴(yán)密觀察工作，本組2例病人曾在入院3d內(nèi)出現(xiàn)繼發(fā)性腦梗死，1例入院時頭顱腦CT平掃正常，后出現(xiàn)偏癱，CT復(fù)查出現(xiàn)基底節(jié)區(qū)梗死，經(jīng)治療后病情穩(wěn)定；另1例為入院時CT掃描無異常，1d后出現(xiàn)進(jìn)展性梗死，先后相繼出現(xiàn)大腦中動脈梗死，后發(fā)展到同側(cè)大腦前、大腦后動脈均發(fā)生梗死，腦疝形成，雖經(jīng)開顱手術(shù)去骨瓣減壓、氣管切開、改善循環(huán)等綜合治療，最終因腦疝不能緩解，中樞衰竭死亡。分析原因可能是在頸部受傷的同時，頸部血管內(nèi)膜受損，造成栓子脫落或血栓形成所致。在入院后對合并頸部外傷病人檢查運送及翻身等護(hù)理過程中，除頸部制動外，應(yīng)用頸托固定，注意保護(hù)頸部，以免因處置不當(dāng)而加重病情，造成嚴(yán)重后果。

［1］陳新.并發(fā)于顱腦損傷的頸項損傷癥候群的診治［J］.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2006，29（2）：27.

［2］張學(xué)斌，游國雄.顱腦-頸椎外傷綜合征的立論依據(jù)與實踐［J］.現(xiàn)代康復(fù)，2000，4（9）：1 712-1 337.

［3］Christopher M，Loftus主編.急癥神經(jīng)外科學(xué)［M］.濟南：山東科技出版社，2010：154-155.

［4］柳浩然，張藝謀，劉統(tǒng)成，等.顱腦損傷合并頸椎損傷的診治［J］.中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2008，13（2）：61-63.

［5］于長征，莊淑萍，劉少璐.大劑量激素沖擊療法治療脊髓損傷并發(fā)癥治療體會［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5（24）：76-77.