單孔雙管引流治療慢性硬膜下血腫72例臨床分析

張國(guó)海 單春格 江雷震 辛和平

解放軍151醫(yī)院 安陽(yáng) 455000

我院2007-10—2012-10對(duì)72例慢性硬膜下血腫病人實(shí)行單孔雙管引流，達(dá)到了雙管引流的目的，又減少了手術(shù)切口，效果滿意，結(jié)合術(shù)中、術(shù)后相關(guān)處理，全部治愈，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組72例患者，男60例，女12例；年齡13～83歲，平均62.2歲，50歲以下18例，50歲及以上54例（75%）。全部病例均經(jīng)頭部CT或MRI檢查確診。單側(cè)57例，雙側(cè)15例，血腫量40～180mL。血腫位于額顳頂部58例，位于額顳頂枕部14例。有明確頭外傷史的59例（82%），無(wú)明顯誘因13例。中線移位＜10mm 42例，10～15 mm 12例，＞15mm 3例，15例雙側(cè)硬膜下血腫中線移位不明顯。

1.2 臨床表現(xiàn) 根據(jù)Bender分級(jí)［1］，0級(jí)：無(wú)癥狀；I級(jí)：頭痛、頭昏等一般癥狀，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)精神癥狀，無(wú)明顯局灶性神經(jīng)功能缺失；Ⅱ級(jí)：嗜睡或意識(shí)模糊，有精神癥狀，有輕微局灶性神經(jīng)功能缺失；Ⅲ級(jí)：木僵，有明顯精神癥狀和局灶性神經(jīng)功能缺失；Ⅳ級(jí)：昏迷或腦疝征象。本組I級(jí)40例，Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)4例。

1.3 手術(shù)方法 全部病例均采用單孔雙管引流治療。麻醉采用局麻加強(qiáng)化或全麻。根據(jù)頭顱CT，選擇血腫最大層面中點(diǎn)或略靠前為穿刺點(diǎn)，做3～4cm頭皮切口，乳突牽開(kāi)器撐開(kāi)切口，行顱骨鉆孔，咬骨鉗擴(kuò)大骨窗至1.5～2cm，骨蠟涂抹骨緣止血，電凝硬腦膜后先在硬腦膜上切一小口，緩慢放出部分血腫，再將硬腦膜連同血腫外膜“＋”字切開(kāi)，大小與骨孔接近，電凝血腫外膜緣止血，將F12號(hào)腦室外引流管放入血腫腔，用生理鹽水對(duì)血腫腔多方位進(jìn)行沖洗，直至流出液清亮，血腫腔內(nèi)無(wú)血塊及纖維滲出物，然后將兩根F12號(hào)引流管頭端分別放置在血腫腔的額葉及枕葉方向，額部引流管排氣，枕部引流管排液，尾端交叉后分別在皮下另戳孔引出，放置深度為血腫前后半徑的2／3。調(diào)整體位，使穿刺點(diǎn)位于頭部最高點(diǎn)，將血腫腔內(nèi)注滿生理鹽水，以排除腔內(nèi)空氣，骨孔置明膠海綿，皮下止血徹底，分層縫合切口，固定引流管，接無(wú)菌引流袋。

1.4 術(shù)后相關(guān)治療 術(shù)后患者采用去枕平臥或頭低腳高臥位，引流袋位置放置頭部以下，多飲水，不用脫水劑。補(bǔ)充生理鹽水1 500～2 000mL／d，以利腦組織膨脹，術(shù)后第2天常規(guī)復(fù)查頭顱CT，以了解血腫腔大小及積氣情況，待引流量減少至10mL以下，或復(fù)查頭顱CT血腫腔基本消失后拔管，一般引流3～5d。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用腦血管擴(kuò)張藥物，對(duì)于血腫腔未完全閉合及仍有精神或局灶性神經(jīng)功能缺失患者，行高壓氧治療。

2 結(jié)果

術(shù)后64例患者臨床癥狀很快消失，66例患者拔管時(shí)血腫腔已消失，1例術(shù)后癲，口服苯妥英鈉后癥狀消失。8例患者術(shù)后仍有輕微的精神或局灶性神經(jīng)功能缺失，6例拔管時(shí)血腫腔內(nèi)仍有少量積氣及積液，經(jīng)高壓氧治療5～10d后消失，所有患者出院時(shí)均痊愈。住院7～17d，平均8.9d，無(wú)氣顱、再出血、感染、腦脊液漏等并發(fā)癥。全組無(wú)死亡病例，1～3個(gè)月復(fù)診無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

慢性硬膜下血腫是指外傷后3周以上開(kāi)始出現(xiàn)癥狀，位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜的血腫，占顱內(nèi)血腫的10%，硬膜下血腫的25%［2］。以50歲以上的老年人好發(fā)［3］，本組50歲以上病例占75%。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，這與中老年人血管脆性增加、腦萎縮顱內(nèi)代償空隙增大有關(guān)。因老年人反應(yīng)遲鈍，受傷輕微，出血緩慢，因此病史較長(zhǎng)血腫較大。而使血腫不斷擴(kuò)大的原因，目前多數(shù)研究證明與下列因素有關(guān)［2］：（1）與患者腦萎縮顱內(nèi)壓降低、靜脈張力增高、凝血機(jī)制障礙等因素有關(guān)；（2）據(jù)電鏡觀察，血腫內(nèi)膜無(wú)血管，外膜含有大量的毛細(xì)血管網(wǎng)，內(nèi)皮細(xì)胞間隙較大，基膜結(jié)構(gòu)不完整，有漏血現(xiàn)象；（3）血腫腔內(nèi)纖維蛋白產(chǎn)物增多，促使纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，抑制血小板凝聚，誘發(fā)血腫內(nèi)膜緩慢出血，也可使CSDH不斷擴(kuò)大。

慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)及遷延難愈的因素：（1）老年病人，生理性或病理性腦萎縮，術(shù)后腦膨起困難；（2）血腫包膜較厚，硬膜下腔不易閉合［2］；（3）血腫腔內(nèi)凝血塊未徹底清除［2］；（4）新鮮出血至血腫復(fù)發(fā)［2］；（5）可能 與血腫清除 不徹底，腔內(nèi)殘留較多的纖維蛋白降解產(chǎn)物，是目前手術(shù)面臨的重要問(wèn)題［4］，多數(shù)報(bào)道都支持該觀點(diǎn)。CSDH術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率為3.7%～38%［5］，翁建豐等［1］報(bào)告CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)率13.5%。

技術(shù)要點(diǎn)：（1）先在硬腦膜上切一小口，緩慢放出部分血腫，防止腦壓驟降，腦組織移位，新的血腫形成［6］，之后再擴(kuò)大切口接近骨窗。（2）手術(shù)用F12號(hào)腦室引流管，質(zhì)地較軟，順應(yīng)血腫腔小心插入，以防引流管插入顱內(nèi)，增加損傷，減少術(shù)后出血及癲的風(fēng)險(xiǎn)［6］。（3）術(shù)中對(duì)血腫腔進(jìn)行多方位反復(fù)沖洗，并在低位進(jìn)行抽吸，可將血凝塊及纖維蛋白降解物清除徹底，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。因比重較大細(xì)胞和蛋白成分容易沉積在血腫腔后下部，血腫腔內(nèi)液體是否沖洗干凈是決定血腫復(fù)發(fā)的重要因素［7］。（4）切口縫合前將骨孔放于最高點(diǎn)，能盡量排盡空氣，以防氣顱。（5）骨孔擴(kuò)大即利于放置引流管及術(shù)中引流，又利于術(shù)后顳肌對(duì)積液的吸收。骨孔間隙填塞明膠海綿，以防皮下出血滲入。（6）留管一般3～5 d，太長(zhǎng)增加感染機(jī)會(huì)。（7）對(duì)于血腫包膜較厚、腦萎縮、腦組織不易膨起患者，進(jìn)行高壓氧治療。段軍偉等［8］報(bào)告高壓氧治療能增加腦血流量，改善腦代謝，有效改善腦萎縮狀況，促進(jìn)CSDH術(shù)后萎縮腦組織最大程度重新復(fù)張，并可促進(jìn)硬膜下積液的吸收，提高治愈率。

鉆孔引流是治療慢性硬膜下血腫的首選方法。手術(shù)有單孔引流和雙孔引流，翁建豐等［1］報(bào)告使用雙孔鉆顱引流術(shù)可徹底沖洗及充分引流血腫腔內(nèi)纖維蛋白降解物，術(shù)后氣體排出徹底，可顯著降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。我們采用單孔雙管引流，術(shù)中即能將血腫及纖維蛋白降解物徹底清除，術(shù)后又能保證對(duì)硬膜下積液及積氣的徹底引流。術(shù)后血腫無(wú)復(fù)發(fā)，治愈率高，并發(fā)癥少，效果滿意，值得推廣。

［1］翁建豐，董曉巧.單雙顱骨鉆孔對(duì)慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)的影響［J］.浙江創(chuàng)傷外科雜志，2009，4（3）：226-227.

［2］王忠誠(chéng)主編.最新神經(jīng)外科疾病臨床診療規(guī)范教程［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：40-44.

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［5］王忠誠(chéng)主編.神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：442-444.

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