兒童血管迷走性暈厥分析

郝建華 贠海雁 秦紅瑞

河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院心電診斷中心 新鄉(xiāng) 453000

兒童暈厥80%屬VVS［1］所致。預(yù)后雖然良好，但可影響患兒的學(xué)習(xí)和生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致意外的軀體傷害。HUTT是診斷VVS的準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)?；純涸谑軝z過程中因出現(xiàn)的多種心律失常及明顯不適感而中止檢查，以致無(wú)法確診VVS。本文對(duì)121例VVS兒童ECG變化進(jìn)行分析，提出必要的處理方法，旨在進(jìn)一步提高檢查成功率，使VVS患兒及時(shí)確診。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 選擇2008-02-2013-03本院兒科門診或住院的不明原因暈厥患兒并經(jīng)HUTT確診為VVS者121例，年齡5～16歲，平均（10.38±2.65）歲；男54例（44.6%），女67例（55.3%）。經(jīng)詳細(xì)詢問病史、體格檢查、腦電圖、12導(dǎo)聯(lián)ECG、心臟超聲等多項(xiàng)檢查，排除精神性、代謝性、心源性暈厥后行HUTT。

1.2 研究方法 根據(jù)《我國(guó)兒童暈厥指南》［2］HUTT方法及VVS陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)判定方法。

1.2.1 方法：采用腳踏板式電動(dòng)傾斜床，患兒檢查前3d停用一切影響植物神經(jīng)功能的藥物，并禁食12h?；純貉雠P于傾斜床上休息10min，應(yīng)用12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)描計(jì)ECG，并通過顯示屏觀察圖形變化，電子血壓計(jì)監(jiān)測(cè)血壓及心率變化，每5min記錄1次，出現(xiàn)癥狀時(shí)連續(xù)記錄。然后傾斜60°，站立30min，若未出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)再舌下含化亞硝酸異山梨酯片1.25mg后，持續(xù)30min。每3min檢查1次血壓、心率及ECG，出現(xiàn)暈厥先兆時(shí)連續(xù)觀察上述指標(biāo)。

1.2.2 陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)［3］：檢查中出現(xiàn)暈厥或頭昏、出汗、惡心、嘔吐、黑蒙、視物模糊、面色蒼白或站立不穩(wěn)等暈厥先兆癥狀，同時(shí)伴有下列表現(xiàn)之一者為陽(yáng)性：①收縮壓下降20～40mmHg或收縮壓下降＞60%；②心率減慢較傾斜位時(shí)最大心率下降30～40次／min或下降50%，心率減慢是指心動(dòng)過緩：4～6歲心率＜75次／min；7～8歲心率＜65次／min；＞8歲心率＜60次／min；③心律改變：交界性心律，竇性停搏，一過性Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯。

2 結(jié)果

121例HUTT陽(yáng)性分類：血管抑制型（VD）82例（68.3%），心臟抑制型（CI）8例（6.7%），混合型（MX）31例（25.6%），HUTT中出現(xiàn)竇性心律失常（竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩、竇性靜止）65例（53.7%），房性心律失常（房性過早搏動(dòng)、房性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)）21例（17.4%），交界性逸博或逸博心律30例（24.8%），室性心律失常（室性過早搏動(dòng)、室性心動(dòng)過速）3例（2.48%），Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯2例（1.7%）。另有15例患兒因各種原因中止HUTT。

3 討論

由于機(jī)體發(fā)生變化時(shí)，各種心血管反射使動(dòng)脈壓、心排出量和血管收縮狀況均發(fā)生相應(yīng)變化，因此VVS患者在情緒不佳、站立過久、環(huán)境惡劣等誘因下觸發(fā)神經(jīng)反射引起外周血管擴(kuò)張、低血壓、心律及心率改變和一過性腦缺血導(dǎo)致暈厥發(fā)作。健康兒童心臟迷走神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)，而VVS患兒交感神經(jīng)張力增高，迷走神經(jīng)張力相對(duì)減弱，更易發(fā)生節(jié)律方面的改變。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)VVS發(fā)作前后的Holter結(jié)果顯示，87%的患者暈厥前發(fā)生無(wú)癥狀的心律失常，表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)，Holter對(duì)于心律失常引起的暈厥有重要的意義。121例患兒均做常規(guī)心電圖檢查，ECG作為常規(guī)基本檢查項(xiàng)目對(duì)指導(dǎo)進(jìn)一步檢查有一定意義。在常規(guī)心電圖異常時(shí)，加做Holter。

本結(jié)果顯示，緩慢性心律失常占25.2%，基本相同。竇性心動(dòng)過速32例，VVS反應(yīng)類型VD多見，多在舌下含化亞硝酸異山梨脂HUTT發(fā)生。詢問病史時(shí)發(fā)現(xiàn)VVS患兒暈厥發(fā)作多是在不良環(huán)境下發(fā)生，應(yīng)教育患兒增強(qiáng)自我防范意識(shí)。HUTT是通過患者靜脈過度淤血至回心血量減少，使心室相對(duì)排空高收縮狀態(tài)，從而過度刺激機(jī)械感受器的C神經(jīng)纖維，反射性引起矛盾性血管擴(kuò)張及心臟抑制反應(yīng)，低血壓、腦缺氧，再次出現(xiàn)暈厥發(fā)生。如何使VVS患兒盡早確診非常重要。在實(shí)際工作中經(jīng)常遇到患兒因年齡小，耐受力差，自控能力弱，加上家長(zhǎng)過分擔(dān)心孩子痛苦而不愿意繼續(xù)接受檢查，導(dǎo)致檢查失敗，使患兒暈厥病因不能確診，影響治療，不利于兒童學(xué)習(xí)和生活。在檢查前醫(yī)務(wù)人員與家長(zhǎng)及患兒充分溝通可能發(fā)生的不良反應(yīng)或（和）心電圖改變，使其有一定思想準(zhǔn)備。

雖然HUTT檢查相對(duì)安全，但也經(jīng)常遇到HUTT檢查完畢后，受檢者血壓持續(xù)不升以及四肢無(wú)力、頭暈等癥狀持續(xù)不緩解，最后只能加用多巴胺等升壓藥物才使血壓恢復(fù)正常。因此檢查時(shí)要規(guī)范，且準(zhǔn)備必要的搶救設(shè)備，如氧氣、除顫器及必要的搶救藥品，同時(shí)取得受檢者或監(jiān)護(hù)人書面同意更為穩(wěn)妥，杜絕不必要的糾紛。

兒童的自主神經(jīng)功能處在不斷發(fā)育和完善階段，不同部位心室肌除極存在差異，使VVS發(fā)作時(shí)心室收縮幅度及心室容積減少，引起心室復(fù)極不同步增加發(fā)生折返，易發(fā)生室性心律失常。本組出現(xiàn)1例短陣室性心動(dòng)過速，后自行終止。筆者認(rèn)為HUTT雖然簡(jiǎn)便易行，安全可靠，臨床價(jià)值大，但檢查時(shí)心電圖可發(fā)生多種心律失常和明顯不適，導(dǎo)致患兒拒絕檢查，采取行之有效的措施和必要的藥物干預(yù)，可有效提高HUTT成功率，使VVS患兒及時(shí)確診盡早治療。

［1］鄭慧芬，王成，曹閔京，等.血管迷走性暈厥兒童心率變異性分析［J］.臨床兒科雜志，2006，24（5）：361.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組，中華兒科雜志編輯委員會(huì).兒科暈厥診斷指南［J］.中華兒科雜志，2009，47（2）：99-101.

［3］李小梅主編.小兒心律失常學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，2004：98-104.