楊繼斌

小兒橈骨遠端骨骺骨折是臨床常見的骨骺損傷之一，約占所有骨骺損傷的35%左右。通常見于小兒活動時向前摔倒，手掌著地并摔傷引起，因小兒先天骺線部位骨強度較弱，導致橈骨遠端出現(xiàn)骨骺骨折。目前其治療方法主要有外固定架固定、閉合復位經(jīng)皮穿針骨折復位固定及切開復位內(nèi)固定等治療方式，手術治療的目的是盡可能保持骨折塊血供和減少支持韌帶破壞的基礎上達到解剖復位并予以穩(wěn)定的固定［1］。近年來筆者采用閉合復位克氏針治療橈骨遠端骨骺骨折患兒56例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年7月至2012年9月周口市中心醫(yī)院骨收治的橈骨遠端骨骺骨折患兒56例，男31例，女25例，年齡5～13歲，平均10.8歲。按Salter-Harris分型，Ⅰ型21例，Ⅱ型35例，均在傷后2～10 d內(nèi)就診。

1.2 方法 所有患兒均給予全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下手術。術前照標準上肢及腕掌部的全長X片，結合患兒外傷史進行診斷，尤其受傷時手掌觸地史的方法、倒地的速度以及地面的情況等，觀察是否存在尺骨骨折，橈骨上段、肱骨有無其他損傷。術前先行X線透視了解骨折的形態(tài)，遠、近端有無成角、移位，在充分了解骨折端的情況后，在充分麻醉、肌肉松弛下，用輕柔的手法將骨折復位，X線透視達解剖復位后，避開神經(jīng)、血管用1枚或2枚克氏針于前臂骨折遠端經(jīng)骺線斜行穿透對側骨皮質(zhì)，交叉或平行固定后，再次行C臂透視，如達解剖復位，行前側石膏托外固定腕關節(jié)及前臂中立位3周，術后3周拆除石膏托并指導患者行腕關節(jié)屈伸活動和前臂旋轉活動等功能訓練。術后5周復查X線，達臨床愈合后拔除克氏針。于術后行X線檢查，觀察骨折愈合情況，有無骨橋形成、骨骺早閉、橈骨遠端畸形及骨骺透亮帶消失等。

1.3 評價標準 采用Gartland and welley功能評分標準［2］，從主觀評價(包括：活動受限、疼痛、功能障礙等)和客觀評價(包括：活動范圍測量、神經(jīng)肌肉評價及握力測量等)兩個方面評估術后腕關節(jié)功能：0～2分者為優(yōu)，3～8分為良，9～14分為可，≥15分為差。

2 結果

本組56例術后均成功獲得隨訪，隨訪時間3～21個月，平均12.5個月。56例患肢均無畸形，X線示骨折端對線對位良好，骨折骨性愈合，橈骨遠端尺偏角、掌傾角正常。腕關節(jié)活動功能恢復正常，尺偏、橈偏、掌曲、背伸及前臂旋轉功能基本正常。根據(jù)改良Gartland and welley(GW)功能評分系統(tǒng)，其中0～2分者45例，良8例，3～8分3例，總優(yōu)良率為94.64%。

3 討論

橈骨遠端骨骺骨折常發(fā)生于5～15歲兒童，多為手掌著地并摔傷所致，過伸和旋后的剪力致橈骨遠端骨骺發(fā)生移位，常帶有一塊三角形骨片移位，嚴重時可致橈骨遠端骨折和骨骺縱形裂損。臨床表現(xiàn)為腕關節(jié)腫脹、疼痛，局部環(huán)壓痛，腕關節(jié)功能障礙，X線顯示橈骨遠端骨骺向背側、橈側移位，外側干骺端有三角形骨片等。臨床上因骺板軟骨骨折線在X片上不顯影，輕度移位所造成的損傷往往診斷比較困難，易造成漏診和誤診。因而對腕關節(jié)損傷的患兒應首先考慮骨骺損傷的可能，并仔細觀察X片中化骨核的位置變化，橈背側骨骺有無輕度的壓縮骨折或皮質(zhì)的成角和皺折等，并通過患兒臨床表現(xiàn)對X片加以印證。兒童橈骨遠端骨骺骨折治療原則是恢復骨骺解剖復位，恢復尺傾角、掌傾角橈骨的腕關節(jié)角度，提供并維持骨折部位的穩(wěn)定，以利于骨折的愈合，同時行早期的關節(jié)功能鍛煉，恢復患者腕關節(jié)正常功能，杜絕遲發(fā)性畸形的發(fā)生［3］。

橈骨遠端骨骺骨折以Salter-HarrisⅠ型和Ⅱ型多見，通常損傷變形帶，未損傷有生長潛力的靜止細胞層、增殖細胞層，因而一般不影響患兒肢體的生長。遠端橈骨骨骺損傷如系閉合性，傳統(tǒng)治療方法為保守治療，在檢查神經(jīng)功能后，應盡快以輕柔的手法給予復位，復位前后拍攝標準的正側位片，無法判斷位置時可在同樣體位下拍攝健側作比較，在影像學上如判斷為Salter-HarrisⅠ型的患兒應仔細觀察有無骨干背側小骨折片附著?；純簱p傷后復位越早越好，復位手法應輕柔，避免加重對骨骺和骺板的損傷，避免采用猛烈牽抖、旋轉等手法和多次手法重復復位，以免損傷骨骺而影響骨骺的發(fā)育，甚至畸形的出現(xiàn)［4］。對于生長發(fā)育仍有2年以上的患兒，不易強求解剖復位，輕度畸形愈合多能在未來的生長發(fā)育中自行矯正。

手法復位后應于石膏內(nèi)按三墊法加墊，確保不發(fā)生骨折移位，實際操作中，在水腫消失及患兒恢復活動后，多可造成骨折復位丟失。如為畸形愈合，大多可自我塑型。但一旦復位丟失，塑形不良，畸形愈合，出現(xiàn)成角畸形，可影響前臂的旋轉功能。如為7 d以上復位丟失，再次手法復位時可早造成骺板早閉。閉合復位穿針內(nèi)固定，可允許松弛的包扎和石膏固定，且不會再出現(xiàn)復位丟失，避免或減少因石膏包扎過緊導致的急性腕管綜合征和前臂骨筋膜室綜合征［5］。本組采用在透視下經(jīng)橈骨莖突進針，在第4、5背側室之間進針，斜行穿過干骺端橈側部，穿針時避免了對伸肌腱的醫(yī)源性損傷，42例患兒手法復位均獲得成功，患兒采用橈骨莖突進針，1枚或2枚克氏針平行或異面放置，均未出現(xiàn)神經(jīng)肌腱的損傷病例。

綜上所述，閉合復位經(jīng)皮克氏針治療兒童橈骨遠端骨骺骨折具有操作簡單，固定可靠，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，值得推廣應用。

［1］ 趙志強，陳金蘭，張合成．兒童難復型橈骨遠端骺離骨折的治療．中國實用醫(yī)藥，2012，7(21)：21-22.

［2］ 吳靜，楊傲飛．外固定支架結合克氏針內(nèi)固定治療兒童A2型橈骨遠端骨折．骨科．2012，3(4)：178-180.

［3］ 任一，胡建山，李溥，等．微創(chuàng)克氏針置入并外固定架修復橈骨遠端不穩(wěn)定骨骺骨折．中國組織工程研究與臨床康復，2011，15(9)：1680-1685.

［4］ 張燕翔，吳開丘，王和駒，等．橈骨遠端骨折的臨床治療方案選擇，2011，22(12)：98-99.

［5］ 蔣泰媛，龍正友，范義平，等．微創(chuàng)交叉克氏針治療兒童橈骨遠端骨折30例分析．現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2010，19(26)：3356-3357.