白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)治療晶狀體溶解性青光眼的臨床分析

李 超 李學(xué)喜 李維娜 黃少君

晶狀體溶解性青光眼是發(fā)生于過熟期白內(nèi)障的繼發(fā)性青光眼，發(fā)病急，眼壓明顯增高，體征類似于閉角型青光眼急性發(fā)作期。常單眼急性發(fā)病，多見于有長(zhǎng)期白內(nèi)障病史的老年人，臨床表現(xiàn)為眼痛、頭痛、視力進(jìn)一步減退，且有惡心、嘔吐等全身癥狀。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，白內(nèi)障手術(shù)的普及和技術(shù)的完善，過熟期白內(nèi)障逐年減少，晶狀體溶解性青光眼比較少見，但如果不及時(shí)就診，可導(dǎo)致永久性失明。 現(xiàn)將我院近年來晶狀體溶解性青光眼患者的臨床資料匯報(bào)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2008 年7 月至2011 年7 月我院共收治晶狀體溶解性青光眼患者23 例（23 眼）,其中男性14 例,女性9 例，年齡56～88 歲，發(fā)病至就診時(shí)間1～14 d。 視力:光感者9 例，眼前手動(dòng)者8 例，眼前數(shù)指者5 例，光感不確定者1 例。 眼壓在36～65 mmHg 之間,紅綠色覺正常。 對(duì)側(cè)眼診斷為老年性白內(nèi)障未成熟期19例，白內(nèi)障術(shù)后4 例。

1.2 術(shù)前治療及手術(shù)方法

術(shù)前均予以降眼壓藥如噻嗎心胺滴眼液每日2次滴眼，醋甲唑胺片25 mg 每日2 次口服及20%甘露醇250 ml 每日1 次靜脈點(diǎn)滴。 妥布霉素地塞米松滴眼液每日4 次點(diǎn)眼，減輕眼部炎癥反應(yīng)。待炎癥控制，眼壓較平穩(wěn)即行手術(shù)。術(shù)前治療時(shí)間2～8 天，平均3.5 天施行手術(shù)。 手術(shù)方法同常規(guī)超聲乳化手術(shù)，術(shù)畢植入人工晶狀體。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6～24 月。 術(shù)后第1 天， 眼壓控制在10～15 mmHg 者13 眼，眼壓16～20 mmHg 者7 眼，眼壓28～41 mmHg 者3 眼。 視 力0.02～0.1 者5 眼，0.12～0.3 者12 眼，0.4～0.8 者6 眼。 對(duì)于高眼壓患者，給予20%甘露醇250 ml 每日1 次靜滴，噻嗎心胺滴眼液每日2 次滴眼，3 天后眼壓降至16～20 mmHg。 另有4 眼患者術(shù)后角膜內(nèi)皮皺褶，給予妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼1 周后角膜變透明。 末次隨訪眼壓控制在10～15 mmHg 者19 例， 眼壓16～20 mmHg 者4 例。視力0.02～0.1 者3 例，0.12～0.3 者9 例，0.4～0.8 者11 例。所有術(shù)眼角膜透明,瞳孔圓,植入的人工晶狀體在位、居中。

3 討論

晶狀體溶解性青光眼是由于過熟或成熟的白內(nèi)障中大量溢出的高分子質(zhì)量可溶性晶狀體蛋白及吞噬了晶狀體皮質(zhì)腫脹的巨噬細(xì)胞共同阻塞了小梁網(wǎng)房水外流通道而引起的繼發(fā)性開角型青光眼〔1〕。 在正常情況下，晶狀體囊膜可以保護(hù)晶狀體蛋白不致滲漏入房水內(nèi)。 過熟期白內(nèi)障的晶狀體囊膜滲透性增加或自發(fā)破裂，液化的晶狀體皮質(zhì)進(jìn)入房水，被巨噬細(xì)胞所吞噬，這些吞噬了晶狀體皮質(zhì)的巨噬細(xì)胞腫脹變形，并聚集于虹膜隱窩，小梁面或小梁網(wǎng)內(nèi)，阻塞了房水排出通道，導(dǎo)致眼壓升高〔2〕。 其特點(diǎn)是前房深,房角開放，在房水、房角、虹膜及晶狀體表面見有灰白色絮狀物，有少許角膜后沉著物。過熟期白內(nèi)障的晶狀體溶解性青光眼應(yīng)該與未熟期的晶狀體膨脹性青光眼相鑒別。 晶狀體膨脹性青光眼表現(xiàn)為前房變淺、房水透明、瞳孔散大、晶狀體皮質(zhì)不均勻混濁、眼底無明顯變化〔3〕。

以往認(rèn)為晶狀體溶解性青光眼的晶狀體懸韌帶脆弱、晶狀體囊膜易破〔4〕。 故既往我院對(duì)于晶狀體溶解性青光眼的處理方法是聯(lián)合應(yīng)用降眼壓及消炎等治療，待患者眼壓控制良好、炎癥反應(yīng)減輕后，行現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘除或聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，該手術(shù)方式切口大，術(shù)后恢復(fù)慢，視力提高不理想。 現(xiàn)在隨著白內(nèi)障超聲乳化技術(shù)的日益純熟，其在晶狀體溶解性青光眼中的應(yīng)用也日益廣泛，不但可以摘除混濁晶狀體、加深前房、減輕房水外流阻力，而且超聲乳化過程中灌注液可以沖洗粘連于房角及小梁網(wǎng)的皮質(zhì)，避免皮質(zhì)殘留導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼的發(fā)生。但在手術(shù)過程中有以下幾點(diǎn)需要注意：（1）手術(shù)時(shí)前房?jī)?nèi)需注入足量粘彈劑，使囊膜壓平，方便撕囊，如撕囊時(shí)溢出的液化皮質(zhì)阻礙視線，可先吸除溢出的皮質(zhì)，然后在撕開的囊膜根部注入粘彈劑，分清囊膜和皮質(zhì)，避免盲目操作引起嚴(yán)重后果。 （2）剛開始撕囊口要小，大約4.5 mm 左右，以防止囊膜向其他方向裂開，或后囊膜破裂時(shí)保證人工晶狀體可以植入睫狀溝內(nèi)，待植入人工晶狀體后采用二次撕囊以擴(kuò)大撕囊口至5.5 mm 左右。 （3）因晶狀體溶解性青光眼患者大多因瞳孔括約肌麻痹而使瞳孔散大，植入晶狀體后，用I/A 注吸器輕吸虹膜邊緣向中間拉伸，整復(fù)瞳孔至圓形，使瞳孔縮小，可以減少術(shù)后因瞳孔散大導(dǎo)致的畏光等現(xiàn)象。

通過對(duì)本組患者6～24 個(gè)月的臨床隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后眼壓均下降至正常范圍，視力有較明顯提高，且無明顯嚴(yán)重并發(fā)癥，但手術(shù)過程中應(yīng)細(xì)致小心，避免晶狀體核掉入玻璃體腔等并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 周文炳.臨床青光眼[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：232.

[2] 胡秀文，雋寧俠. 晶狀體溶解性青光眼（附8 例報(bào)告）[J].國際眼科雜志，2004，4（3）：500-504.

[3] 穆塔里甫·吾布力哈斯木，穆尼熱·麥吉提，甫拉提·吾守爾.抗晶狀體溶解性青光眼改良三聯(lián)術(shù)的臨床觀察[J].眼科研究，2008，26（12）：907.

[4] 李紹珍.眼科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)出版社，1997：434.