干眼的中醫(yī)思辨

劉 文

近年來(lái)，主訴眼干澀、異物感、視疲勞及眼部不適的患者越來(lái)越多，在美國(guó)65～84歲的人群中有14.6%的人口，即430萬(wàn)人患有干眼〔1〕。我國(guó)雖沒(méi)有具體的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但從各家的臨床報(bào)道上看，我國(guó)的發(fā)病率可能更高，且年齡更趨于年輕化，因此干眼的治療也越來(lái)越受到眼科醫(yī)師的重視。

西醫(yī)治療干眼的方式主要是人工淚液、各種類型的淚小點(diǎn)栓子和手術(shù)治療，其目的主要在于補(bǔ)充、儲(chǔ)存淚液及替代淚腺的分泌從而改善眼部癥狀，但只能達(dá)到暫時(shí)緩解癥狀的目的，并且對(duì)藥物及治療有依賴性。而從中醫(yī)的角度看，干眼并不僅僅是孤立的眼病，與患者整體的陰陽(yáng)失衡有關(guān)，治療上主要通過(guò)藥物、針灸等方法，在調(diào)整患者陰陽(yáng)平衡的同時(shí)改善眼部氣血津液的輸布，具有一定的優(yōu)勢(shì)。

干眼屬中醫(yī) “白澀癥”、“干澀昏花癥”、“神水將枯”、“燥癥”等范疇〔2〕，以往大部分中醫(yī)眼科醫(yī)師認(rèn)為干眼的病因病機(jī)為燥邪損傷氣血津液，從而引起目失濡潤(rùn)的一系列干眼癥狀，治療上也以滋陰潤(rùn)燥生津?yàn)橹?。但筆者認(rèn)為燥邪傷津只是部分干眼的病機(jī)，不能涵蓋干眼的所有病機(jī)，其發(fā)病與心、肝、腎、脾、肺均關(guān)系密切?！吨T病源侯論》論述“目澀癥”的病機(jī)為：“目，肝之外侯也………上液之道………其液竭者，則目澀”?！端貑?wèn)·宣明五氣篇》曰：“五臟化液…肝為淚”〔2〕，說(shuō)明了目澀與肝的關(guān)系。 《素問(wèn)·五癃津液別》曰：“五臟六腑津液盡上滲于目”；《素問(wèn)·逆調(diào)論》曰：“腎者水臟，主津液”。腎臟對(duì)體內(nèi)水液的代謝和分布起重要的作用，腎氣腎精充足，則津液生化有源，輸布于目，則目珠潤(rùn)澤。《靈樞·大惑論》又云：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。”肝開(kāi)竅于目，淚為肝之液，又肝藏血，肝受血而目能視；腎生腦髓，目系屬腦，腎主津液，上潤(rùn)目珠；脾輸精氣，上貫于目，脾氣上升，目竅通利；肺為氣主，氣和目明；心主藏神，目為心使。由此可見(jiàn)津液的輸布及津液的生成均與五臟六腑關(guān)系密切，而不單純是津液虧虛，燥邪所致。

因此中醫(yī)對(duì)干眼的治療應(yīng)該仔細(xì)詢問(wèn)患者局部及全身癥狀，綜合舌診和脈診以辨證論治。干眼的辨證治療其實(shí)更考驗(yàn)一名中醫(yī)眼科醫(yī)師的內(nèi)科診治水平。具體思路如下：干眼的發(fā)生主要是津液不能潤(rùn)澤目珠，一方面是津液（淚液）生成不足，另一方面則是津液（淚液）輸布不及。津液生成不足又分虛實(shí)兩方面，實(shí)證主要表現(xiàn)為燥邪傷陰、陽(yáng)明熱盛傷陰和外感熱邪傷陰；虛證主要表現(xiàn)為肝腎陰虛、脾氣虛弱及肺陰不足。津液輸布不及又分為肝之升發(fā)、疏泄功能受阻，稱之津液“升不上去而不能布達(dá)”；肺之肅降、通調(diào)功能受累，稱之為“降不下來(lái)”；同時(shí)中焦脾胃氣機(jī)樞杻阻滯而使津液輸布發(fā)生異常，稱之為“中焦不和”。脾氣不升則肝之升發(fā)泄瀉化生淚液功能受之影響，胃氣不降則肺之肅降功能受到影響，使在上的心火不能順利下炎而上灼津液（淚液）。“升不上去”主要是由于肝之陰血不足而表現(xiàn)為肝氣郁滯、郁久化熱生風(fēng)；“降不下來(lái)”主要表現(xiàn)為肺氣上逆，肺熱傷津，同時(shí)心火不能下炎而耗津液。另外目為心之使，故心陽(yáng)不足，推動(dòng)無(wú)力而致津液不能敷布，而心陽(yáng)不足與肝血虛、脾氣虛等升陽(yáng)不足有關(guān)，故可歸于“升不上去”。

在臨床應(yīng)用上，由于現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，各種視頻終端、空調(diào)的頻繁使用，以及空氣污染等外在影響因素的增多，干眼的眼部表現(xiàn)雖然大體相同，但辨證上卻是錯(cuò)綜復(fù)雜的，有虛、實(shí)及虛實(shí)夾雜，甚至有陰陽(yáng)假象的出現(xiàn)。因此更要求我們?cè)谂R床上要注意抓主癥，現(xiàn)細(xì)辨各證型的主癥及治療如下。

（1）燥邪傷陰：多發(fā)于秋季，或素體陰虛之人，表現(xiàn)為眼干、口干、口渴，皮膚干，舌質(zhì)紅少苔，脈浮數(shù)。治療以清燥救肺湯加減。

（2）陽(yáng)明熱盛：主要表現(xiàn)為眼發(fā)紅，易汗出、口渴、怕熱、脈洪大。患者癥狀中不一定有以上四條完備，只要抓住肺胃熱盛、氣津兩傷的病機(jī)就可診斷為此型。治療以白虎人參湯加減。

（3）感受外邪：多見(jiàn)于外感風(fēng)寒之邪后，可見(jiàn)發(fā)熱，易汗出，惡風(fēng)或寒，脈浮緩。此為太陽(yáng)中風(fēng)癥，治療可用桂枝湯加減。

（4）肝腎陰虛：多為中老年人，主要表現(xiàn)為眼干澀、腰膝酸軟，舌質(zhì)紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。偏肝陰虛者以一貫煎加減，偏腎陰虛者以六味地黃丸加減。

（5）脾氣虛弱：素有脾胃虛弱之人，主要表現(xiàn)為眼干澀，睜眼困難，少氣懶言，面色萎黃，納呆，便溏等癥狀。治療以人參健脾丸、補(bǔ)中益氣湯加減。

（6）少陽(yáng)不和：多見(jiàn)于中青年患者，主要表現(xiàn)為口苦、咽干、耳鳴、脅肋部脹痛不適，舌質(zhì)淡苔薄白，脈弦細(xì)。治療以小柴胡湯、大柴胡湯加減。

（7）肝血虛致肝郁：患者常有熬夜、過(guò)度用眼或過(guò)食辛辣食物及長(zhǎng)期飲白酒等不良生活習(xí)慣，眼部及全身表現(xiàn)為眼干澀、異物感，甚至睜眼困難，怕冷，手足發(fā)涼，女性表現(xiàn)為月經(jīng)量少，經(jīng)期短，舌質(zhì)淡苔薄白，脈沉細(xì)。治療以四逆散加減，由肝郁導(dǎo)致脾虛者，除以上癥狀外還有納呆、便溏者可用逍遙散加減。

（8）肝血虛致血瘀：患者同樣有上述不良生活習(xí)慣，女性患者表現(xiàn)為月經(jīng)量多，有血塊及月經(jīng)血有腥味，舌質(zhì)暗，脈沉澀。治療以血府逐瘀湯加減。

（9）肺熱傷津：表現(xiàn)為眼干、眼紅、分泌物多，口渴喜冷飲，汗出，舌質(zhì)紅少苔，脈浮數(shù)。治療以桑白皮湯加減。

（10）胃熱脾寒：多見(jiàn)于年輕患者，有心下痞滿，腹脹，口瘡，部分病人有便溏。此為中焦脾胃寒熱錯(cuò)雜，宜半夏瀉心湯加減；久病之后出現(xiàn)臟寒宜烏梅丸加減。

（11）脾胃濕熱：多見(jiàn)于肥胖、飲大量白酒、有過(guò)食肥甘厚味的中青年患者，眼部及全身表現(xiàn)為眼干、發(fā)粘、有分泌物，口發(fā)粘、大便粘滯不爽，里急后重，汗多，舌質(zhì)淡，苔黃膩，脈滑數(shù)。治療以三仁湯或甘露飲加減。

（12）心陰血不足：多見(jiàn)于老年患者，主要表現(xiàn)為眼干澀，常伴用胸悶心悸，舌質(zhì)淡苔薄白，脈沉澀或結(jié)代。治療以炙甘草湯加減。

由上可見(jiàn)干眼不但是一種眼病，更是一種全身疾病，其發(fā)病與中醫(yī)的心、肝、脾、肺、腎均密切相關(guān)，因此我們?cè)谂R床上應(yīng)重視全身辨證，抓主癥、辨證型、對(duì)證治療，在調(diào)節(jié)整體陰陽(yáng)平衡的同時(shí)達(dá)到徹底治愈干眼的目的。眼局部的熏蒸及針灸、耳穴等療法也能有效地改善眼部癥狀，為臨床醫(yī)生提供了更多簡(jiǎn)便治療干眼的方法，同樣值得進(jìn)一步探索。

[1]劉祖國(guó).眼表疾病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：286-308.

[2]董學(xué)梅，高衛(wèi)萍.干眼癥的中醫(yī)藥研究概況[J].中醫(yī)學(xué)報(bào)，2011，10（26）：1257-1259.