骨關(guān)節(jié)炎的診斷與治療研究進(jìn)展

孔天天

骨關(guān)節(jié)炎是一組綜合性疾病,雖然病因不同,但是都會(huì)產(chǎn)生相似的生物學(xué)、形態(tài)學(xué)和臨床癥狀。疾病的進(jìn)展不僅累及關(guān)節(jié)軟骨,而且累及整個(gè)關(guān)節(jié),包括軟骨下骨、關(guān)節(jié)囊、滑膜和關(guān)節(jié)周?chē)∪?。它?dǎo)致53%的患者出現(xiàn)殘疾,喪失關(guān)節(jié)功能和勞動(dòng)能力；增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),1999年在美國(guó)2億8千萬(wàn)人口中,有骨關(guān)節(jié)炎患者2千萬(wàn)人左右,手術(shù)60萬(wàn)例,手術(shù)費(fèi)用平均每人2000～3000美元。骨關(guān)節(jié)炎已成為導(dǎo)致人類(lèi)殘疾的第一大疾病,稱(chēng)為“不死的癌癥”。正常關(guān)節(jié)軟骨呈淺藍(lán)白色,半透明,光滑而有光澤,具有耐磨、傳導(dǎo)關(guān)節(jié)負(fù)荷、吸收震蕩和潤(rùn)滑關(guān)節(jié)等功能。有學(xué)者認(rèn)為骨關(guān)節(jié)炎與遺傳、年齡、肥胖、職業(yè)、外傷及雌激素水平下降等有關(guān)。年齡是增大,軟骨細(xì)胞功能隨之衰退。同時(shí)肥胖增加了關(guān)節(jié)負(fù)荷,使病情加重。

1 骨關(guān)節(jié)炎病理生理機(jī)制

骨關(guān)節(jié)炎病理生理變化包括軟骨進(jìn)行性退變、滑膜炎和軟骨下骨質(zhì)硬化。軟骨的退變包括軟骨細(xì)胞調(diào)亡增加和基質(zhì)過(guò)度降解。相關(guān)研究證實(shí),凋亡的細(xì)胞數(shù)量決定著骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度。軟骨細(xì)胞的嚴(yán)重凋亡對(duì)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病起著主要作用。軟骨細(xì)胞凋亡的確切機(jī)制目前尚不完全清楚,目前的研究推理導(dǎo)致軟骨細(xì)胞凋亡的3條主要途徑：①Caspase死亡受體途徑；②線粒體途徑；③通過(guò)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的應(yīng)激反應(yīng)介導(dǎo)。

研究證明,滑膜炎是骨關(guān)節(jié)炎的重要病理?yè)p害中的一個(gè)重大因素?？偨Y(jié)骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)病理研究不難發(fā)現(xiàn),滑膜的病理改變主要表現(xiàn)為滑膜細(xì)胞的急劇增多或者滑膜增生、關(guān)節(jié)囊增厚[1]。絕大部分附著點(diǎn)處有滑炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn),而血管翳則會(huì)在滑膜浸入附著點(diǎn)形成?；ぱ椎膰?yán)重程度與骨關(guān)節(jié)炎疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān),所以治療骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵點(diǎn)之一就是控制滑膜炎癥。

大量研究證明,軟骨下骨病變也是骨關(guān)節(jié)炎的重要病理?yè)p害中的一個(gè)重大因素,軟骨下骨在骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病中起著重要作用,軟骨下骨的硬化會(huì)急劇惡化疾病,且部分研究認(rèn)為其最有可能是骨關(guān)節(jié)炎的始發(fā)因素。研究觀察到骨關(guān)節(jié)炎早期臨近骨小梁軟骨下骨板加厚,軟骨破壞區(qū)晚期則極易有骨重塑的發(fā)生,骨重塑異常又可導(dǎo)致軟骨下骨密度增加,極大減弱對(duì)關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行保護(hù)的功能,引起繼發(fā)性關(guān)節(jié)軟骨退變。

2 非藥物和藥物療法

2.1 非藥物療法 本病藥物和手術(shù)治療的基礎(chǔ)是非藥物療法,其貫穿著整個(gè)疾病診治過(guò)程,其包括①心理治療：心理因素極大影響疼痛,抑郁的心理狀態(tài)會(huì)在配合治療上表現(xiàn)消極,對(duì)患者的心理治療對(duì)整個(gè)診療過(guò)程產(chǎn)生極大地作用,患者積極配合可以極大地減緩病情,對(duì)其自身也產(chǎn)生不可替代的積極作用。②患者教育：如行為療法、減重法、關(guān)節(jié)訓(xùn)練療法等,對(duì)骨關(guān)炎的產(chǎn)生機(jī)制表現(xiàn)現(xiàn)狀治療方法的了解,可以使患者消除畏懼心理,讓他們勇敢面對(duì)疾病,積極治療。③行動(dòng)支持療法：用拐杖等助行器減少關(guān)節(jié)負(fù)重。④物理治療：可通過(guò)熱冷療、針灸、水療、按摩等,增加血液循環(huán),從而減輕炎癥。

2.2 藥物療法 骨關(guān)節(jié)炎的傳統(tǒng)治療以對(duì)癥治療為主,主要目的是止痛和功能改善；改善癥狀類(lèi)藥物包括：對(duì)乙酰氨基酚、中樞性鎮(zhèn)痛藥、非甾體抗炎藥。

軟骨治療：改善軟骨代謝的藥物包括①透明質(zhì)酸鈉：關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉可潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、控制滑膜的通透性、有效的清除自由基、對(duì)蛋白多糖的聚合有促進(jìn)作用,人體容易接受,無(wú)不良反應(yīng)。②D-葡糖胺：其能刺激軟骨細(xì)胞合成蛋白聚糖及透明質(zhì)酸,降低蛋白酶活性。③硫酸軟骨素：其是軟骨基質(zhì)的一種成分,能抑制降解酶活性,改善血液循環(huán),有效減輕骨關(guān)節(jié)炎癥狀。

滑膜炎治療：相關(guān)藥物包括①雙醋瑞因：雙醋瑞因能夠抑制IL—l轉(zhuǎn)換酶,因而降低IL—lβ活性,減少其產(chǎn)生,降低軟骨降解程度,抑制軟骨下骨增生和滑膜炎癥。②鱷梨/大豆未皂化物(ASU)：ASU能夠刺激軟骨細(xì)胞合成軟骨基質(zhì),從而調(diào)衡軟骨分解的合成代謝。

軟骨下骨治療：軟骨下骨改變是骨關(guān)節(jié)炎的一個(gè)主要病理變化,因此針對(duì)骨重塑的治療對(duì)阻止或減輕軟骨損害有著重要的作用。有研究提出了使用成骨蛋白、降鈣素抑制軟骨下骨吸收和侵蝕。另外,研究發(fā)現(xiàn)利噻膦酸鹽對(duì)于骨關(guān)節(jié)的癥狀、結(jié)構(gòu)、軟骨降解等具有積極作用,且患者易于接受。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版).中華骨科雜志,2007,10(27):793-796.