尼可地爾與單硝酸異山梨酯治療穩(wěn)定型心絞痛合并糖尿病的療效比較

仝 凌，張 虹

糖尿病是冠心病的等危癥，心血管并發(fā)癥是糖尿病病人致殘、致死的主要原因，其中60%～80%患者最終死于冠心病。因而對(duì)糖尿病合并冠心病患者降低心血管病的發(fā)生進(jìn)展，對(duì)于改善生活質(zhì)量、延長壽命有著十分重要的意義。尼可地爾是第一個(gè)具有類硝酸酯作用并用于臨床的K＋-ATP通道開放劑。1984年首次上市應(yīng)用于臨床，2006年歐洲心臟學(xué)會(huì)在《穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南》中將尼可地爾列為改善癥狀的治療藥物I級(jí)推薦。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2011年1月—2012年5月在山西省人民醫(yī)院心內(nèi)科收治的穩(wěn)定型心絞痛合并糖尿病患者80例，其中男49例，女31例，年齡45歲～72歲，均符合心絞痛和糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)，心功能Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)，嚴(yán)重心律失常，肝腎功能不全，嚴(yán)重肺功能不全等。

1.2 研究分組 將入選病例隨機(jī)分為尼可地爾組和單硝酸異山梨酯組，各40例。兩組患者在年齡、性別等一般資料方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 給藥方案 兩組患者均常規(guī)口服阿司匹林、β受體阻滯劑、他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣離子拮抗劑（CCB）。尼可地爾組口服尼可地爾片每次5 mg／日，單硝酸異山梨酯組口服單硝酸異山梨酯片每次20 mg／日。兩組患者均服藥4周。

1.4 觀察指標(biāo) 臨床療效和心電圖變化等情況，記錄用藥過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 心絞痛參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》和《我國慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南解讀》制定［1，2］。臨床療效，顯效：治療后心絞痛癥狀消失或基本消失，發(fā)作次數(shù)減少75%以上，硝酸甘油用量減少80%以上。有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%以上，硝酸甘油用量減少50%以上。無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或癥狀加重。心電圖療效，顯效：靜息心電圖ST段恢復(fù)正常，次級(jí)量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)由陽性轉(zhuǎn)為陰性。有效：靜息或次級(jí)量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖缺血ST段下移治療后回升1.5 mm以上。無效：靜息或次級(jí)量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖無明顯變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 心電圖及臨床療效 經(jīng)過4周治療，尼可地爾組患者心絞痛緩解情況明顯優(yōu)于單硝酸異山梨酯組（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 不良反應(yīng) 兩組患者用藥期間均未出現(xiàn)死亡、心肌梗死、卒中等心血管事件，均未出現(xiàn)低血壓反應(yīng)。兩組患者主要不良反應(yīng)為頭痛，尼可地爾組頭痛發(fā)生率明顯低于單硝酸異山梨酯組（P＜0.05）。詳見表2。

3 討 論

單硝酸異山梨酯和尼可地爾都是近年來緩解心絞痛癥狀等常用的兩種藥物，但它們的作用機(jī)制又不盡相同。單硝酸異山梨酯主要作用是釋放一氧化氮，一氧化氮刺激鳥苷酸環(huán)化酶，使鳥苷酸增加，鳥苷酸可以減少Ca2＋進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，松弛血管平滑肌，使血管擴(kuò)張，減少回心血量，減輕心臟前負(fù)荷，也可擴(kuò)張動(dòng)脈血管，引起血壓下降，降低心臟后負(fù)荷，通過前后負(fù)荷的降低達(dá)到降低心肌耗氧量的目標(biāo)，從而緩解心絞痛。但其缺點(diǎn)是容易出現(xiàn)耐藥性，治療劑量會(huì)引起患者劇烈頭痛等，導(dǎo)致其依從性大大降低［3］。尼可地爾是由N-（2-羥乙基）煙酰胺和有機(jī)硝酸酯的部分結(jié)構(gòu)連接而成，其結(jié)構(gòu)中的硝酸醇可激活細(xì)胞內(nèi)鳥苷酸環(huán)化酶，使環(huán)鳥苷酸細(xì)胞水平增高和胞漿內(nèi)Ca2＋濃度減少，導(dǎo)致血管平滑肌松弛，血管舒張；其作為K＋-ATP通道開放劑，具有增加細(xì)胞內(nèi)K＋外流，引起細(xì)胞膜超極化，動(dòng)作電位時(shí)程縮短，抑制了Ca2＋內(nèi)流降低細(xì)胞內(nèi)Ca2＋濃度，致使血管平滑肌松弛，血管舒張，增加冠脈血流［4］，尤其是可以顯著擴(kuò)張微小冠脈，改善微循環(huán)［5］，這種雙重機(jī)制大大緩解了心絞痛癥狀。此外尼可地爾還具有拮抗ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，減低血液黏稠度，改善缺血區(qū)域的微循環(huán)作用［6］。尼可地爾的代謝產(chǎn)物主要分布在心臟，在腦組織等其他部位分布極少，這種特點(diǎn)決定了其擴(kuò)張血管部位具有高度選擇性，頭痛等不良反應(yīng)的發(fā)生率也大大降低。

糖尿病是冠心病等危癥，糖尿病伴冠心病患者的冠脈病變更加嚴(yán)重，冠脈造影證實(shí)其多為多支血管受累，每支血管呈彌漫性多處狹窄，而且往往還存在有微血管的病變，所以支架置入或外科搭橋不能完全緩解心絞痛癥狀，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量，長期發(fā)展可引起缺血性心肌病、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。尼可地爾作為一種新型的擴(kuò)血管藥物，既能擴(kuò)張直徑相對(duì)粗的冠脈血管，又能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈阻力血管改善微循環(huán)障礙，同時(shí)彌補(bǔ)了硝酸酯類藥物頭痛不良反應(yīng)發(fā)生率高的缺陷，可以大大緩解冠心病合并糖尿病患者的心絞痛癥狀，減少冠心病死亡率，降低非致死性心肌梗死或心源性胸痛導(dǎo)致的非計(jì)劃入院等主要終點(diǎn)事件和所有心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

［1］ 高修仁.我國慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南解讀［J］.新醫(yī)學(xué)，2007，38（11）：704.

［2］ 孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)［M］.第12版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：15.

［3］ 戚文航.硝酸酯治療新進(jìn)展［J］.中華心血管病雜志，2002，30（3）：187-189.

［4］ Gomma AH，Purcell HJ，F(xiàn)ox KM.Potassium channel openers in myocardial ischaemia：Therapeutic potential of nicorandil［J］.Drugs，2001，61（12）：1705-1710.

［5］ 常超，朱潔瑩，信栓力.尼可地爾在心肌缺血再灌注中的作用［J］.心腦血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，18（3）：266-267.

［6］ 毛煥元，楊新田.實(shí)用心臟病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：1412-1413.