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    急性重癥病毒性心肌炎20例臨床分析

    2013-01-22 17:21:56張素萍
    關(guān)鍵詞:心肌炎心肌病病毒性

    張素萍

    急性重癥病毒性心肌炎(acute severe viralmy-ocarditis,ASVMC)是由病毒感染后引起的以廣泛的急性心肌損害、急性心功能不全、心源性休克、心力衰竭、致命性心律失常(嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速或室顫),甚至猝死起病,病情進(jìn)展快,死亡率高,可引起后遺癥的一類重癥感染性疾病。本文回顧性分析了山西臨汾市第十人民醫(yī)院2000年1月~2012年12月間的20例急性重癥病毒性心肌炎患者病例資料,對(duì)本病的診斷及治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了總結(jié)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 收集2000年1月~2012年12月在本院診治的20例ASVMC患者,其中男性13例,女性7例,年齡18~52(30.3±2.1)歲。有上呼吸道感染病史12例,占60%,腸道感染病史4例,占20%;1例為產(chǎn)褥期感染占5%。感染至發(fā)病時(shí)間3~20 d,平均8.2 d。本病的確診依據(jù)按照參考文獻(xiàn)[1]。

    1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均有發(fā)熱,體溫37.9℃ ~39.8℃,均呈弛張熱。心力衰竭型7例(占35%);心律失常型8例(占45%);心源性休克型4例(占20%)??崴萍毙孕募」K?例(占5%):2例合并急性心包炎,3例伴有胸腔積液。體征有心律不齊、第一心音減弱、奔馬律、心界擴(kuò)大、肺部濕啰音、肝臟腫大、下肢水腫等。

    1.3 輔助檢查 血常規(guī)顯示白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均明顯增高(100%);心肌酶(LDH、CK、CK-MB、AST、LDH)均持續(xù)增高1周左右,無(wú)明顯酶峰變化,20例患者肌鈣蛋白I(TnI)均高于正常,持續(xù)時(shí)間均在2周以上;5例血清中和抗體和免疫球蛋白M(IgM)測(cè)定,有1例病毒中和抗體滴度增高,1例IgM增高;心電圖呈高度房室傳導(dǎo)阻滯6例,室性心動(dòng)過(guò)速2例,1例呈心肌梗死樣的心電圖改變,后行冠脈造影排除心肌梗死;有6例表現(xiàn)為急性肺水腫的X線征象,超聲心動(dòng)圖檢查左室內(nèi)徑增大18例,室壁運(yùn)動(dòng)幅度減低15例,少量心包積液2例。

    2 結(jié)果

    所有患者均臥床休息3~4周,給予抗病毒(病毒唑)治療,改善心肌代謝(輔酶Q10、輔酶A、肌苷)、大劑量維生素C、門(mén)冬氨酸鉀鎂治療室性心律失常及聯(lián)合中藥(黃芪)等治療。20例患者均給予激素(甲基強(qiáng)的松龍)沖擊治療3~6 d,6例高度房室傳導(dǎo)阻滯均安裝臨時(shí)起搏器,5例治療后傳導(dǎo)阻滯恢復(fù),1例安裝永久起搏器,2例室速患者應(yīng)用利多卡因、胺碘酮、及門(mén)冬氨酸鉀鎂等治療均恢復(fù)竇律。1例死于心衰,患者為產(chǎn)后2周,入院時(shí)合并急性盆腔炎及中度貧血。2例5年后發(fā)展為擴(kuò)張型心肌病。所有患者均在治療3周后復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo),有11例患者心肌酶、肌鈣蛋白、心電圖、超聲心動(dòng)圖顯示正常,治愈率達(dá)55.0%;有效治愈率為95.0%。

    3 討論

    急性重癥病毒性心肌炎約占急性心肌炎總數(shù)的4.6%,愈后較差,急性期病死率10% ~20%[2]。感染源以柯薩奇病毒B組1~5型最為常見(jiàn),好發(fā)于40歲以下人群和兒童。有70%以上的患者在感染后1周之內(nèi)發(fā)病,部分患者在感染的同時(shí)發(fā)病。本病例組中患者感染至發(fā)病時(shí)間3~20 d,平均8.2 d。ASVMC臨床表現(xiàn)多種多樣,并且比較兇險(xiǎn),出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常大約占到一半以上,并且有50%以上患者會(huì)出現(xiàn)急性的左心衰[3]。病情進(jìn)展快,死亡率高。

    ASVMC診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為心內(nèi)膜活檢,免疫組化及分子生物學(xué)方法[4]。我國(guó)目前主要根據(jù)病毒感染史、臨床表現(xiàn)、心肌損傷標(biāo)志物升高、超聲發(fā)現(xiàn)心臟增大和普遍活動(dòng)性減低、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖改變等,并排除其他繼發(fā)性心臟病而明確診斷。ASVMC心肌酶指標(biāo)表現(xiàn)為明顯的升高,但與心肌梗死后不同的是其沒(méi)有酶峰變化,c-TnT指標(biāo)在ASVMC的早期診斷中有重要的價(jià)值,而且該項(xiàng)指標(biāo)持續(xù)升高還能夠?qū)Υ_定該病是不是會(huì)發(fā)展成為擴(kuò)張型的心肌病而存在著較大的臨床參考價(jià)值[5]另外,還會(huì)在預(yù)測(cè)和判斷方面有指導(dǎo)意義,本次治療中2例發(fā)展為擴(kuò)張型心肌病的患者c-TnT在治療期間均出現(xiàn)了持續(xù)增高的現(xiàn)象。

    黃芪注射液聯(lián)合門(mén)冬氨酸鉀鎂,維生素 C、能量合劑、輔酶Q10,抗病毒藥物治療ASVMC會(huì)有很好的療效。早期是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素目前仍有爭(zhēng)議,急性期用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物,可抑制干擾素合成,導(dǎo)致機(jī)體防御力下降,促進(jìn)病毒繁殖,從而加重病情,增加病死率;但是對(duì)于搶救ASVMC患者出現(xiàn)并發(fā)的急性左心衰竭、阿斯綜合征、心原性休克等癥狀卻有著非常好的治療效果。對(duì)于ASVMC所致心功能不全以及心源性休克,使用少量的西地蘭靜脈注射、多巴胺以及多巴酚丁胺靜脈滴注進(jìn)行治療,以調(diào)整、改善患者心收縮功能,使患者能保持必要的平均動(dòng)脈壓;對(duì)于急性肺水腫的患者必要時(shí)使用有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)的機(jī)械通氣,輔助其呼吸1周左右;對(duì)于患有急性腎功能不全的患者則需要進(jìn)行連續(xù)血液透析進(jìn)行治療;莫氏Ⅱ型、完全性房室傳導(dǎo)阻滯以及阿-斯綜合征等因素所導(dǎo)致的腦供血不足的患者,應(yīng)及時(shí)安排使用人工心臟起搏器,以保持必要的心率,使患者能很快渡過(guò)危險(xiǎn)期。目前有報(bào)道認(rèn)為干擾素治療ASVMC是安全有效的。早期診斷、及時(shí)治療是提高ASVMC預(yù)后的主要因素。

    [1]中華心血管病雜志編輯委員會(huì)心肌炎心肌病對(duì)策專題組.關(guān)于成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)和采納世界衛(wèi)生組織及國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)工作組關(guān)于心肌病定義和分類的意見(jiàn).中華心血管病雜志,1999,27:405-407.

    [2]楊英珍.病毒性心臟病.上??茖W(xué)技術(shù)出版社,2001:62-64.

    [3]杜軍保,張清友.暴發(fā)性心肌炎的診斷與緊急救治.實(shí)用兒科臨床雜志,2012,19(11):925-926.

    [4]吳克明,陳義林.急性重癥病毒性心肌炎臨床分析.中國(guó)心血管病研究,2007,5:182-184.

    [5]鄧群利.大劑量維生素C與1,6-二磷酸果糖輔治急性病毒性心肌炎.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(13):102.

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