中西醫(yī)結(jié)合治療粘連期肩周炎

黃有翰 朱 堅(jiān) 莊載世 周明客浙江省蒼南縣中醫(yī)院骨傷科 蒼南325800

肩周炎臨床上分急性期、粘連期和恢復(fù)期三期，粘連期為關(guān)節(jié)囊粘連、增厚，及關(guān)節(jié)囊周圍附著的肌腱袖攣縮伴纖維化的一種退行性改變。病變累及周圍肌肉肌腱、滑膜囊及關(guān)節(jié)囊，日久機(jī)化促使肩關(guān)節(jié)囊及周圍滑囊韌帶廣泛粘連，造成肩關(guān)節(jié)活動受限。該病單純藥物及推拿手法治療療效較差，筆者采用肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊液壓擴(kuò)張、肩峰下滑囊局部注射結(jié)合推拿手法松解法及中成藥口服治療肩周炎收到滿意療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組92例，男36例，女56例；年齡42～78歲，平均56.4歲；病程3個月～1.5年，平均7個月；隨機(jī)分為治療組46例，男18例，女28例；左肩26例，右肩20例，患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展平均46度。對照組46例，男20例，女26例；左肩24例，右肩22例，患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展平均48度。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：病程＞3個月，有患側(cè)肩部夜間疼痛，肩關(guān)節(jié)活動范圍：主動被動與活動均受限，內(nèi)外旋＜30度，患肩外展＜70度。上述病例均排除肩袖損傷、肩峰下撞擊癥、肩峰下滑囊鈣化或?qū)霞‰焘}化等肩部病變，排除骨質(zhì)疏松癥、骨病、頸椎病、肩關(guān)節(jié)結(jié)核，及糖尿病等其他引起肩關(guān)節(jié)病變的內(nèi)科疾病。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 藥物配制 醋酸曲安奈德針50mg、2%利多卡因針10mL 和生理鹽水20mL 混合液配成注射液備用。

2.1.2 關(guān)節(jié)內(nèi)注射 患者取仰臥位，患側(cè)上肢置于體側(cè)，掌心向上，在喙突外下一橫指處，被動活動肩關(guān)節(jié)，初步確認(rèn)肩關(guān)節(jié)間隙，并用龍膽紫做好標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾，取9 號腰椎穿刺針頭穿刺，如果觸及肱骨頭或關(guān)節(jié)盂，將針頭稍退后，再沿肱骨頭或關(guān)節(jié)盂緣滑入關(guān)節(jié)間隙，注入76%泛影葡胺3mL，透視下如造影劑流向腋隱窩，表明穿刺成功[1]。向留置于肩關(guān)節(jié)的腰椎穿刺針加壓注入原先配好的注射液，見關(guān)節(jié)處稍膨隆，紗布包扎創(chuàng)口。1 周1 次，不超過3次。

2.1.3 肩峰下滑囊注射 取肩髃穴為為進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針方向與肱骨干垂直，如果針頭觸及骨頭，將針頭稍退后，注入原先配好的注射液，紗布包扎創(chuàng)口，并稍作休息，等待麻醉起效。1 周1 次，不超過3 次。

2.1.4 推拿手法松解 推拿分三步：第一步“松”：患者取坐位，術(shù)者用滾法、揉法及拿捏法，肩關(guān)節(jié)前側(cè)、后側(cè)、外側(cè)，以及頸部、背部，用拇指沿肌肉、肌腱垂直方向作彈撥。再用拇指點(diǎn)按云門、中府、肩井、肩髃、肩髎、手三里及合谷等穴位，讓肌肉充分放松。治療時間約10min。第二步“拉”：患者取坐位，助手站在患者健側(cè)，雙手跨過患者胸背部及患側(cè)腋下，術(shù)者雙手握住患者腕關(guān)節(jié)，作相對用力拔伸，將肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙拉開。治療時間約5min。第三步“扳”：將患側(cè)上臂搭于術(shù)者肩上，術(shù)者雙手固定患者肩部，術(shù)者用肩將患者上臂向外上及前上緩慢上推，肩關(guān)節(jié)抬高到患者平時活動最高限度，再往上緩緩抬高。使患者上臂盡量內(nèi)收，患側(cè)手超越對側(cè)肩峰，再向后推臂，做后伸屈肘摸脊動作，盡可能使患者中指摸到第十胸椎棘突。在向各方向推板動作中，尤其上舉，外展后伸動作時，可聽到不同程度的撕裂感，手法治療時間約10min，每次治療時活動范圍要較上次大。1天1次，1 周為1個療程。

2.1.5 中藥治療 上述治療后予以益腎蠲痹丸，1 次8g，1天3 次，口服。15天為1個療程。

2.2 對照組 患者采取坐位，患肩裸露，術(shù)者在患肩按壓，找到最痛點(diǎn)，并做好標(biāo)記，常規(guī)消毒，在痛點(diǎn)標(biāo)記處注入醋酸曲安奈德針50mg、2%利多卡因針5mL和生理鹽水5mL的混合液。1 周1 次，不超過3 次。治療后當(dāng)天開始即口服西樂葆膠囊（通用名：塞來昔布膠囊）0.2g，1天1 次，15天為1個療程。

2.3 肩關(guān)節(jié)功能鍛煉 兩組治療后當(dāng)天即開始功能鍛煉。①蝎子爬墻運(yùn)動：患者面對墻壁，手指盡量往上爬，到最高處，做按壓動作，同時做記號，同樣上肢外展手指盡量往上爬，到最高處，做按壓動作，同時做記號。②牽手后伸：患者患肢后伸，健手握住患肢，使患肢盡量后伸。③肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)鍛煉：患側(cè)上肢伸直，肩關(guān)節(jié)做順時針及逆時針做最大范圍運(yùn)動，各10 次。④牽拉定滑輪：雙手一上一下，使肩關(guān)節(jié)做上下運(yùn)動。上述鍛煉1天3 次，每次30min，每月門診復(fù)查1 次。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照劉繼軍等[1]提出的方法。優(yōu)：肩關(guān)節(jié)活動范圍正常，無疼痛，肩外展90度，雙臂上舉，中指尖高度差為0，患肩內(nèi)收、內(nèi)旋、屈肘，第二掌骨可以到達(dá)T10 棘突水平以上；良：肩關(guān)節(jié)活動明顯改善，活動時疼痛減輕，肩外展＞75度，雙臂上舉，中指尖高度差＜5cm，患肩內(nèi)收、內(nèi)旋、屈肘，第二掌骨可以到達(dá)L2 棘突水平以上。差：治療后肩關(guān)節(jié)功能無改善。

3.2 結(jié)果 本組92例均獲隨訪。治療組優(yōu)29例，良15例，差2例，優(yōu)良率為95.7%。對照組優(yōu)16例，良16例，差14例，優(yōu)良率為69.6%。兩組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=34.45，P＜0.01）。

4 討論

肩周炎也稱“五十肩”或“凍結(jié)肩”，臨床上好發(fā)于50歲左右的中年人，女性好發(fā)。粘連期肩周炎患者以關(guān)節(jié)粘連為主要特征，關(guān)節(jié)活動范圍明顯減少，加上疼痛，主動活動鍛煉愿望減低，更加重粘連。臨床上應(yīng)用非甾體類消炎藥治療可減輕疼痛，但無法解決關(guān)節(jié)周圍粘連，遠(yuǎn)期療效不理想。傳統(tǒng)推拿手法松解方法治療肩周炎，由于疼痛，患者自我保護(hù)，肌肉痙攣，治療效果也不夠理想，且療程較長。如果采用粗暴手法松解，則有發(fā)生骨折的危險(xiǎn)。馮世慶等[2]通過肩關(guān)節(jié)穿刺，將藥物加壓注入肩關(guān)節(jié)，通過液體分離關(guān)節(jié)腔內(nèi)粘連的關(guān)節(jié)囊和滑囊，達(dá)到一定程度松解作用，同時擴(kuò)張液一定程度上稀釋了肩關(guān)節(jié)內(nèi)的代謝產(chǎn)物和酸性致痛物質(zhì)，起到緩解疼痛癥狀。但由于肩峰下滑囊與肩關(guān)節(jié)滑囊不相通，肩關(guān)節(jié)液壓擴(kuò)張液體不能到達(dá)，肩關(guān)節(jié)外展會受限，影響療效，通過肩峰下局部注射，將藥物注入滑囊，可以緩解粘連。唐榮斌[3]研究認(rèn)為肩關(guān)節(jié)周圍滿布豐富的自主神經(jīng)纖維，肩周炎因疼痛容易引起反射性的血運(yùn)障礙，局部神經(jīng)阻滯可以切斷疼痛的惡性循環(huán)，解除疼痛，改善局部血運(yùn)，促進(jìn)組織新陳代謝。本研究通過利多卡因麻醉作用可解除肩關(guān)節(jié)周圍軟組織痙攣，為進(jìn)一步推拿手法治療創(chuàng)造條件，避免手法過程中由于肌肉痙攣引起肌肉損傷甚至引起骨折。筆者通過推拿手法放松肌肉，縱向牽拉擴(kuò)張關(guān)節(jié)間隙，使注射液體擴(kuò)散到各個間隙，另外通過冠狀面、矢狀面及肩關(guān)節(jié)軸向被動手法松解，通過強(qiáng)大外界機(jī)械力的作用，使肩關(guān)節(jié)粘連最終完全松解。中醫(yī)認(rèn)為，五旬之人肝腎漸衰，風(fēng)寒濕邪趁虛侵襲肩關(guān)節(jié)，痹阻筋脈，“不通則痛”，故疼痛，氣血虛弱，血不榮筋為其內(nèi)因。益腎蠲痹丸用淫羊藿溫補(bǔ)腎陽，熟地滋補(bǔ)腎陰，全蝎、蜈蚣、蜂房、地龍、烏梢蛇搜風(fēng)祛邪，蠲痹通絡(luò)；延胡索活血散瘀，行氣止痛。諸藥合用起溫補(bǔ)腎陽，益腎壯督，搜風(fēng)剔邪，蠲痹通絡(luò)。該藥標(biāo)本兼治，由于起效較慢，服用時間相對較長。中西醫(yī)綜合治療，既有效松解肩關(guān)節(jié)粘連，又防止肩關(guān)節(jié)再次粘連，故臨床治療效果較好。

［1］劉繼軍，鄭國柱，趙矩才，等.液壓擴(kuò)張療法治療凍結(jié)肩的臨床研究［J］.中華骨科雜志，1999，19：349-352.

［2］馮世慶，郭世紱，王沛.肩關(guān)節(jié)動態(tài)造影下液壓擴(kuò)張手法松解治療凍結(jié)肩［J］.中華骨科雜志，2003，23（7）：423-426.

［3］唐榮斌.神經(jīng)阻滯配合手法松解治療肩周炎［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生雜志，2005，21（3）：319-320.