急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病的治療現(xiàn)狀

胡玉英，陳 薇

急性一氧化碳（CO）中毒是急診內(nèi)科中甚為常見的疾病，急性CO中毒后可造成以中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)功能損害為主的多臟器損害，經(jīng)過及時治療，多數(shù)可以痊愈，但部分中毒患者意識恢復(fù)后，還會出現(xiàn)中毒后遲發(fā)性腦病。急性CO中毒后遲發(fā)性腦病是指急性一氧化碳中毒患者經(jīng)治療神志清醒后，經(jīng)過數(shù)日到數(shù)周（2 d～60 d）的“假愈期”后，出現(xiàn)以癡呆、精神和錐體外系癥狀為主要表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?］，其發(fā)病率國內(nèi)報道為10%～30%［2］。目前，臨床上有以下治療方法，現(xiàn)綜述如下。

1 高壓氧（HBO）治療

HBO是臨床治療急性CO中毒后遲發(fā)性腦病的主要方法。Stoller［3］認為高壓氧療法是唯一有效的治療急性CO中毒的方法，并且可以將神經(jīng)系統(tǒng)的遲發(fā)損害減低到最小。高壓氧治療不僅能提高血氧分壓，增加氧的物理溶解度，提高氧的彌散能力，增加血液和組織的氧含量，從根本上改善腦組織細胞的缺血、缺氧狀態(tài)，促進神經(jīng)細胞恢復(fù)，還有減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，促進側(cè)支循環(huán)的建立及病變血管的恢復(fù)，改善腦代謝，恢復(fù)腦功能等作用［4］。有報道高壓氧治療可抑制炎性反應(yīng)和凋亡，起到保護作用［5］。楊守蘭等［6］用高壓氧治療遲發(fā)性腦病39例，輕型總有效率達100%，中型總有效率達100%，重型總有效率達75%。高壓氧治療可明顯增加血氧含量和張力，迅速改善腦組織缺氧及血管壁細胞營養(yǎng)，促進血管內(nèi)膜修復(fù)，減輕腦閉塞性血管炎、血栓或出血等，可改善腦組織代謝，激活衰竭的腦細胞，促進大腦功能早日恢復(fù)。但也有學(xué)者認為CO中毒后應(yīng)盡可能少用HBO，僅常規(guī)使用鼻塞吸氧至患者蘇醒，嚴重CO中毒患者使用HBO不應(yīng)超過2 h，并應(yīng)避免重復(fù)使用，而遲發(fā)性腦病患者最好不用HBO［2］。鑒于目前對高壓氧治療CO中毒后遲發(fā)性腦病的機制和療效尚無統(tǒng)一認識，故在治療本病過程中應(yīng)密切觀察患者病情變化，決定取舍。

2 紫外線照射血液并充氧療法（UBIO）

UBIO又稱光量子療法，是抽取患者少量靜脈血，在體外經(jīng)紫外線照射及充氧后再回輸入患者體內(nèi)，可提高血氧飽和度及血漿氧分壓，可看作內(nèi)給氧治療的延伸。光量子治療通過利用光子氧透射液體，以5%葡萄糖為載體，將光量子能量即游離狀態(tài)的氧攜帶到體內(nèi)達到治療目的，方法簡便，安全實用［7］。

3 藥物治療

3.1 改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)細胞治療 急性CO中毒遲發(fā)性腦病多見于中老年人，尤其合并有高血壓、動脈粥樣硬化的患者，血液黏度多較高，血管調(diào)節(jié)能力下降，且常有腦動脈硬化發(fā)生，容易形成微血栓導(dǎo)致腦微循環(huán)障礙。因此，使用低分子右旋糖酐、低克力得、復(fù)方丹參或丹參川芎嗪注射液等使已聚集的血小板和白細胞解聚，降低血液黏滯性，擴張血管，增加小動脈血流量，改善腦循環(huán)，防止血栓形成，對遲發(fā)腦病有積極的作用［8，9］。對于急性CO中毒早期，及時給予腦活素、胞二磷膽堿、煙酸、維生素C、維生素E等改善腦代謝藥物，也有助于預(yù)防和治療遲發(fā)性腦?。?0］。

3.2 激素治療 激素治療能增加血管的致密性，減少滲出，減輕內(nèi)皮細胞的水腫和血管內(nèi)膜炎癥，擴張痙攣收縮的血管，從而改善腦的血液循環(huán)，防止腦細胞變性壞死；其次能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，減輕對神經(jīng)細胞的損傷［11］。此外，激素對急性CO中毒后遲發(fā)性腦病患者的腦白質(zhì)廣泛的脫髓鞘改變、腦組織毛細血管內(nèi)皮細胞增生、腦神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常、細胞毒性損傷等幾種異常改變均有很好的治療作用［12］。

3.3 解除腦水腫和降低顱內(nèi)壓治療 急性CO中毒后2 h～4 h即出現(xiàn)腦水腫，24 h～48 h達高峰，故脫水劑宜早期應(yīng)用。但長時間使用脫水劑，可使血液濃縮，血黏度增高，加重腦循環(huán)障礙，不利于遲發(fā)性腦病的恢復(fù)。但迄今為止，臨床上仍反復(fù)使用脫水藥物治療急性CO中毒，其目的在于緩解CO中毒所致的缺氧性腦水腫，但反復(fù)脫水勢必使血液濃縮現(xiàn)象進一步加劇，血液黏度進一步增加，血流阻力進一步增大，血管內(nèi)血栓形成的可能性也進一步加大，增加了遲發(fā)性腦病發(fā)病的可能性［13］。

3.4 鈣通道阻滯劑的使用 尼莫地平為第二代雙氫吡啶類鈣通道拮抗劑，對缺血性腦損傷有良好的保護作用。楊俊卿等［14］觀察了尼莫地平對CO中毒所致腦損傷的治療作用，發(fā)現(xiàn)尼莫地平能顯著降低CO中毒小鼠急性期死亡率和總死亡率，并能改善CO中毒所致的學(xué)習(xí)記憶能力的損傷，避免海馬神經(jīng)元延遲性死亡，阻遏單胺氧化酶（MAO-B）活性的異常升高，提示鈣拮抗劑的投入是必要的。楊春田等［15］觀察納洛酮、依達拉奉聯(lián)合尼莫地平治療重度急性CO中毒的臨床療效，發(fā)現(xiàn)尼莫地平脂溶性強，易通過血腦屏障，能選擇性作用于顱內(nèi)血管，抑制Bcl-2和Bax等的表達發(fā)揮保護腦細胞的作用；還可擴張腦血管，改善腦部供血，神經(jīng)元細胞壞死和凋亡，并通過調(diào)控能提高組織對缺血、缺氧的耐受力。

3.5 中藥治療 中藥治療急性CO中毒后遲發(fā)性腦病也有良好的療效。中藥“醒腦湯”直腸滴注操作簡便，可隨癥加減，搶救患者迅速、方便、顯效，直腸給藥不受胃腸p H或酶的破壞而失去活性，也不經(jīng)肝臟的首過作用破壞，直腸滴注藥物緩慢均勻地進入直腸黏膜，使之吸收，為發(fā)揮中藥搶救CO中毒遲發(fā)性腦病患者提供了一種新方法、新劑型［16］?；钛B(yǎng)心湯［17］治療急性一氧化碳中毒，通過抑制血小板聚集，擴張冠狀動脈，降低耗氧量，降膽固醇及抗氧化，改善心、肝、肺、腦等臟器的缺血-再灌注損傷而減輕患者的病情，可起到良好治療作用，能夠起到預(yù)防遲發(fā)性腦病的發(fā)生。通過該方劑治療，患者的住院天數(shù)降低，遲發(fā)性腦病發(fā)生率降低。地黃飲子加味，全方標本兼治，陰陽并補，補陰與補陽并重，上下同治，而以治本治下為主，使下元得以補養(yǎng)，浮陽得以攝納，水火既濟，痰化竅開，治療一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病療效好［18］。根據(jù)急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病臨床特征，結(jié)合中醫(yī)辨病辨證方法，將菖蒲郁金湯加減用于急性一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病，結(jié)合常規(guī)藥物及高壓氧綜合治療，也取得較好療效［19］。

4 針灸康復(fù)治療

急性CO中毒后遲發(fā)性腦病患者多有肌張力增高、行動遲緩及智能障礙，針對性的康復(fù)治療，有利于疾病的恢復(fù)。應(yīng)在對其進行高壓氧、藥物等治療同時，采用傳統(tǒng)的針刺療法，針灸治療可以明顯提高大腦皮層的興奮性，能使患者微循環(huán)血流加速，血流狀態(tài)得到改善，組織灌注量增加，對患者的腦組織康復(fù)有直接促進作用［20］。同時堅持包括物理治療、作業(yè)治療、語言治療、理療等神經(jīng)康復(fù)方法，有利于其早日康復(fù)［21］。

5 防治并發(fā)癥

CO中毒急性期一般常見并發(fā)癥有心肌梗死、腦梗死、心律失常、肺水腫、肺部感染、消化道出血，因其可能加重腦部缺氧，使發(fā)生遲發(fā)性腦病的概率增大［22］。嚴重的并發(fā)癥有壓瘡、燒傷、發(fā)熱、肺部感染和消化道出血，而肺部感染和消化道出血是死亡的主要原因［23］。故CO中毒急性期積極進行早期、正確、系統(tǒng)的綜合治療，對減少其死亡率和預(yù)防遲發(fā)性腦病的發(fā)病率至關(guān)重要。

6 小 結(jié)

目前有關(guān)急性CO中毒后遲發(fā)性腦病的治療仍處于臨床探索階段，尚無特效療法。因此，如果早期確診為急性CO中毒，一定要盡早正規(guī)、系統(tǒng)的治療，預(yù)防遲發(fā)性腦病。相信隨著研究的不斷深入，將為今后有效防治急性CO中毒后遲發(fā)性腦病提供更可靠的理論依據(jù)，以期能找到更有效的治療方法或綜合療法，為其臨床搶救治療水平帶來質(zhì)的提高。

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