出血性中風(fēng)病因病機(jī)新認(rèn)識1）

張根明，周 莉，崔方圓，陳 穎，陳 紅，岑 鍇，孫紀(jì)偉

出血性中風(fēng)好發(fā)于中老年人，其病因病機(jī)有別于缺血性中風(fēng)，根據(jù)中風(fēng)病定義［1］“血溢腦脈之外”者為出血性中風(fēng)，其發(fā)病前階段、急性期、恢復(fù)期和后遺癥期的病機(jī)均呈現(xiàn)自身特有的演化規(guī)律，重新認(rèn)識出血性中風(fēng)病因病機(jī)及其不同發(fā)病階段的病機(jī)特點(diǎn)，有利于澄清模糊認(rèn)識并為出血性中風(fēng)不同階段治療方案的制定提供理論依據(jù)。

1 發(fā)病前階段

發(fā)病前階段即“血溢腦脈之外”前的病理階段，此階段發(fā)生的一系列病理變化構(gòu)成了出血性中風(fēng)的發(fā)病基礎(chǔ)。概言之，由于稟賦薄弱或多種致病因素的長期作用，導(dǎo)致人體正氣內(nèi)虛、內(nèi)生之邪形成，當(dāng)正虛邪實(shí)累積到一定程度時，在誘因作用下就會發(fā)生絡(luò)破脈損、血溢腦脈之外的出血性中風(fēng)。

1.1 內(nèi)傷積損 出血性中風(fēng)發(fā)病前有一個正虛、邪實(shí)日漸積累的過程即張景岳所謂“內(nèi)傷積損”，系先、后天因素共同作用的結(jié)果。稟賦薄弱和人體自然衰老均屬先天不可控因素，是正氣虛損和伏火、暗風(fēng)等邪氣產(chǎn)生的內(nèi)在條件；飲食偏嗜、情志失調(diào)、勞逸不節(jié)等均為調(diào)攝不當(dāng)而屬后天因素，它加速了疾病發(fā)展進(jìn)程，成為“內(nèi)傷積損”的外部成因［1］。而后者作為直接影響出血性中風(fēng)發(fā)病與否的可控因素理應(yīng)得到充分重視。嗜咸則傷腎傷血，傷腎則肝陽不斂而內(nèi)風(fēng)暗煽，傷血則“脈凝泣”使脈道失于柔潤而菲薄易損；情志內(nèi)傷，疏泄失職，伏火漸生，久則損及血脈；過逸形盛，必致氣衰，并發(fā)氣滯，氣衰氣滯，津血不行，久亦傷及血脈。在先后天因素共同作用下，正氣漸虧、內(nèi)邪漸生、終致腦之絡(luò)脈菲薄、易于破損，從而形成了出血性中風(fēng)的發(fā)病基礎(chǔ)。

1.2 誘發(fā)因素 凡能擾動氣機(jī)使氣機(jī)逆亂上行者均可構(gòu)成出血性中風(fēng)的促發(fā)因素，常見有氣候驟變、情志相激、煩勞過度及用力不當(dāng)［2］。天氣寒冷或氣候驟變是重要誘發(fā)因素之一［3］，春秋和冬季發(fā)病率遠(yuǎn)高于夏季，春秋寒熱交替而身之陽氣亦隨之動越，冬季寒冷收斂使血脈收縮而陽氣上逆，均可致腦脈攣急而使細(xì)小腦脈薄弱之處“絡(luò)破血溢”；情志過極也是誘發(fā)出血性中風(fēng)發(fā)病的主要因素，肝主疏泄并調(diào)暢情志，肝在志為怒，大怒最易氣機(jī)逆亂、迫血上沖而使絡(luò)破血溢，所謂“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”；煩勞過度是出血性中風(fēng)發(fā)病的又一促發(fā)因素，“陽氣者，煩勞則張”即指過于勞頓易使陰血耗傷而陽氣鴟張，陽化風(fēng)動上沖腦脈則致絡(luò)破脈損、血溢脈外；用力不當(dāng)作為誘因，多見于臨廁努掙或突然用力使氣機(jī)逆亂，氣血上沖腦脈菲薄之處而致血液溢出腦脈。

在先、后天諸因素共同作用下，正虛與邪實(shí)日漸累積為禍，腦之絡(luò)脈失去柔和通達(dá)之性，部分細(xì)小腦絡(luò)變得脆硬而菲薄易損，出血性中風(fēng)的發(fā)病基礎(chǔ)就此形成，一旦遇有氣候、情志、煩勞或用力等誘因鼓動陽氣，氣血逆亂，上沖腦脈會發(fā)生“血溢腦脈之外”的中風(fēng)。

2 中風(fēng)急性期階段

“血溢腦脈之外”標(biāo)志著出血性中風(fēng)急性期的開始，此階段發(fā)生的一系列病理變化使得中風(fēng)癥狀迅速出現(xiàn)并達(dá)到高峰。這些病理變化包括：①瘀停脈外、腦髓受壓，②津行不暢、痰水形成，③諸邪膠結(jié)、化毒傷腦。這三個病理過程共同構(gòu)成了出血性中風(fēng)急性期腦髓損傷的病理基礎(chǔ)。

2.1 瘀停脈外、腦髓受壓 “血溢腦脈之外”最先出現(xiàn)的癥狀系由瘀血所致。離經(jīng)之血不能發(fā)揮正常的生理功能，因此雖然清鮮亦稱為瘀血，瘀血停于腦脈之外成為壓迫腦髓的有形之邪。腦為髓海而位居天位，是至高至貴的清靈之臟，喜靜惡擾而不能容邪，邪犯則病。離經(jīng)之血停于局部腦髓，一方面壓迫腦髓使其不能發(fā)揮司運(yùn)動、統(tǒng)感官，主明辨等作用，出現(xiàn)半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、舌強(qiáng)言蹇或不語等癥，嚴(yán)重時甚至?xí)霈F(xiàn)竅閉神匿的危候；另一方面瘀血內(nèi)停還可壓迫其周邊腦絡(luò)，阻礙其氣血運(yùn)行使得周邊腦髓得不到氣血的滲灌滋養(yǎng)，亦不利于其發(fā)揮應(yīng)有功能。一則受到離經(jīng)之血的壓迫、戕害，二則不能得到氣血津液的濡潤充養(yǎng)，瘀血周邊腦髓甚至全腦功能都會迅即發(fā)生紊亂，瘀血較少者病情尚輕淺而可見在絡(luò)在經(jīng)之癥，離經(jīng)之血重者則直中臟腑而呈神昏竅閉之證。

2.2 津行不暢、痰水形成 血與津均為液態(tài)且都源自水谷精氣，二者關(guān)系極為密切，從不同角度發(fā)揮滋潤和濡養(yǎng)作用，素有“津血同源”之說，津液滲注脈中即成為血液的重要組成部分，所謂“津液和調(diào)，變化而赤為血”。在病理情況下，津血之間亦互有影響，對出血性中風(fēng)而言，主要表現(xiàn)在兩個方面：一是瘀血停于腦脈之外致脈道不利，脈內(nèi)之津液滲出于脈外，在局部形成異常水液，輕者化生痰濁、重者尚可化水為腫，阻礙氣血津液對腦髓的滲灌滋養(yǎng)；二是離經(jīng)之血停于腦竅之內(nèi)，久而不去則亦可轉(zhuǎn)化為痰水，正如唐容川所說：“血積日久，亦能化為痰水”。如此，瘀血不能速祛而痰水又不斷產(chǎn)生，痰水生成后反過來又進(jìn)一步妨礙血行，使得病程進(jìn)展，中經(jīng)絡(luò)輕證甚或轉(zhuǎn)為中臟腑。

2.3 諸邪膠結(jié)、化毒傷腦 諸邪膠結(jié)、化毒傷腦是上述兩個病理過程的必然結(jié)果，同時也是腦髓損傷不易修復(fù)的重要原因。由于瘀血、痰濁、水腫相繼形成，諸邪聚于腦脈之外阻遏氣機(jī)，氣行不暢則郁而化火，瘀、痰、火熱諸邪膠結(jié)于局部腦髓，迅速發(fā)生轉(zhuǎn)化而生成一種致病力很強(qiáng)的邪氣即內(nèi)生毒邪［4］，它秉承火熱之性，兼寓痰瘀之形，膠固難除，勢盛難安，最易敗壞形體、攻伐臟腑、擾神閉竅，所以其一旦生成，即成為損傷腦髓的劇烈致病因素。此毒有別于機(jī)體其他部位產(chǎn)生的瘡毒、癤毒等內(nèi)生毒邪，它居于天位，在元神之都，具有喜善變、狀多端、攻臟腑、擾神明的特點(diǎn)，而臨床則呈現(xiàn)出“內(nèi)風(fēng)”旋動之征。毒邪形成之后迅速對腦髓構(gòu)成損傷，重則發(fā)為中腑、中藏之危候，而毒邪下攻臟腑又可致變證叢生，臨床可見五臟受損的癥狀如肺熱、心悸、便秘、遺溺、嘔血、淋證等。

上述三個病理過程是在“血溢腦脈之外”后相繼發(fā)生的，先是瘀血內(nèi)停，繼則痰水形成，終而化毒傷腦，每個環(huán)節(jié)均可造成腦髓損傷，而以瘀血為急性期病機(jī)之本、痰水為加重因素、毒邪為損傷難復(fù)之因，三者相互關(guān)聯(lián)，共同構(gòu)成了腦髓損傷的病理機(jī)制。

3 恢復(fù)期和后遺癥階段

病情趨于平穩(wěn)后即進(jìn)入出血性中風(fēng)的恢復(fù)期，偏癱、麻木、言蹇等癥不再進(jìn)一步加重，輕癥患者肢體功能可有部分甚至完全恢復(fù)，重癥患者往往會留有各種功能障礙的后遺癥，本階段病機(jī)主要涉及腦髓空虛和內(nèi)邪伏藏兩個方面。

3.1 腦髓空虛 在急性期腦髓為瘀血、痰濁、火熱及毒邪所傷，其后諸邪雖漸漸消退，腦髓及全身正氣亦有所恢復(fù)，但局部受傷之腦髓卻因得不到完全復(fù)原而呈現(xiàn)腦髓空虛狀態(tài)，輕者可暫無癥狀，重者不能發(fā)揮“主任物、司明辨”功能。腦髓為奇恒之腑，其生成有賴于先天之精所化、后天腎精和水谷精氣所充、腦脈傳輸之氣血津液所養(yǎng)，進(jìn)入恢復(fù)期和后遺癥期，受損腦髓局部瘀化痰消，重者可留下空洞，輕者通過周邊腦絡(luò)滲灌作用使腎精、氣血達(dá)到腦髓受損之處，聚而成形使腦髓空疏之處得以填補(bǔ)。由于腦髓神機(jī)稟自先天之精，先天之精受損不復(fù)則神機(jī)亦不得施，故腦髓空虛雖有后天腎精和精微物質(zhì)的補(bǔ)充，肢廢、言蹇、口喎等亦能得到部分改善，但因其無先天之精而有別于腦髓，是不能發(fā)揮神明機(jī)巧之用的。

3.2 諸邪伏藏 導(dǎo)致中風(fēng)發(fā)病的致病因素在恢復(fù)期及后遺癥期依然存在，稟賦和老齡作為固有病因?qū)殡S終生，后天因素雖可通過調(diào)攝而減少其對人體的侵害，但業(yè)已脆弱菲薄之腦絡(luò)在短時間內(nèi)難以修復(fù)，而暗風(fēng)、伏火等邪氣亦無法完全消除，當(dāng)再遇氣候驟變、大怒勞煩、用力不當(dāng)?shù)日T因時則可導(dǎo)致又一次出血性中風(fēng)的發(fā)生。另外，中風(fēng)后新的致病因素不斷產(chǎn)生使得“積損正衰”進(jìn)一步加重，一則腦髓受損、五臟失調(diào)、肢體痿廢，氣血周流不暢，易致內(nèi)生邪氣包括痰、瘀等邪的生成和積蓄，二則腎精、氣血聚而成形，雖可填補(bǔ)腦髓空疏之處，但亦有部分與局部痰瘀相結(jié)、形成伏痰死血為禍，在肝風(fēng)引動之下可發(fā)為癇證［5］，原有諸邪與新生致病因素共同為患，久之既可損傷腦絡(luò)而致出血性中風(fēng)復(fù)發(fā)，亦可閉阻腦脈發(fā)為缺血性中風(fēng)或呆傻之證。

恢復(fù)期階段病情日趨平穩(wěn)，肢體功能或可部分恢復(fù)，但受損腦髓則不能再生，多數(shù)患者會留有偏癱、言蹇等后遺癥，同時由于原有致病因素和新生致病因素的共同作用，也為再次中風(fēng)和中風(fēng)癡呆的發(fā)生埋下隱患。

4 結(jié) 語

出血性中風(fēng)發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其發(fā)病前、急性期、恢復(fù)期及后遺癥期的病機(jī)存在差異，有必要詳加辨析。發(fā)病前積損正衰為其本，氣機(jī)逆亂為誘因，腦脈破損為其果；急性期離經(jīng)之血為腦髓損傷之主因，痰濁水腫則為加重因素，而內(nèi)生毒邪則阻礙病情向愈；恢復(fù)期和后遺癥期，腦髓空虛和諸邪伏藏則增大了中風(fēng)病再發(fā)和呆傻之癥形成的風(fēng)險。

［1］ 王永炎，張?zhí)?，李迪臣，?臨床中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.北京：北京出版社，1993：585-589.

［2］ 王永炎，嚴(yán)世蕓.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2009：432.

［3］ 張根明.關(guān)于換季輸液預(yù)防腦梗死的思考［J］.中國臨床醫(yī)生，2010，38（5）：60-62；

［4］ 張根明.對缺血性中風(fēng)急性期病機(jī)的再認(rèn)識［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報（中醫(yī)臨床版），2010，17（3）：37-39.

［5］ 胡文立，劉艷偉，焦俊杰，等.中風(fēng)后癇性發(fā)作及癲癇的再發(fā)因素［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2001，12（1）：9-12.