膜性腎病合并惡性高血壓病例1例

吳 曼，崔英春，劉聲茂，鮑 妍，肖 智，周文華＊

（1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 腎病內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130041；2.吉林大學(xué)研究生院）

膜性腎?。∕N）是導(dǎo)致成人腎病綜合征的病因之一，它起病和進(jìn)展隱匿，常常無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)和早期診斷，進(jìn)而導(dǎo)致疾病診治的延誤；惡性高血壓（MHT）是臨床上常見的急重癥，約50% 的 MHT患者繼發(fā)于腎臟疾病，所以腎臟疾病與高血壓關(guān)系非常密切，但具體發(fā)病機(jī)制尚不明確［1］。腎實(shí)質(zhì)疾病和腎血管疾病是導(dǎo)致惡性高血壓的一個(gè)重要原因，其中Ig A腎病是繼發(fā)性惡性高血壓的主要原因之一［2－6］，占所有繼發(fā)性病因的40%，占腎小球疾病病因的三分之一，此在30年前就有報(bào)道［7］。而膜性腎病合并惡性高血壓性腎損害的報(bào)道則很少，在Pub Med上查詢，僅在2007年有過(guò)1例報(bào)道［8］。我們報(bào)告1例今年經(jīng)腎穿刺活檢明確腎臟損害為MN合并MHT病例，以便更好的了解MN。

1 臨床資料

患者鄭××，男，22歲，住院號(hào)00730559，主訴：發(fā)現(xiàn)泡沫尿4年，陣發(fā)性頭痛及雙下肢浮腫6個(gè)月。既往：健康。入院體檢：血壓200／140 mm Hg；實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白116 g／L，血白蛋白20.5 g／L，血肌酐179.3μmol／L，尿紅細(xì)胞10／HPF，尿蛋白3＋，24小時(shí)尿蛋白定量5.16 g。入院診斷：1.腎病綜合征、急性腎損傷，2.惡性高血壓。

入院后檢查：免疫球蛋白及補(bǔ)體、ANA譜、ANCA、抗腎小球基底膜抗體、免疫常規(guī)均未見異常，臥位醛固酮167.97 pg／ml（48.5－123.5 pg／ml）。眼底檢查為惡性高血壓所致Ⅱ－Ⅲ級(jí)視網(wǎng)膜病變。甲狀腺未觸及。心界略向左擴(kuò)大，未聞及額外心音及心臟雜音。腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。雙下肢凹陷性水腫。腎臟彩超示雙側(cè)腎臟大小正常，皮髓界限清晰。腎上腺CT示左側(cè)腎上腺略增粗。

入院3日后行腎活檢術(shù)。腎臟病理顯示：IgG（3＋），Ig A（＋），Ig M（＋），C3（2＋），C4（＋），C1q（2＋），F(xiàn)ib（＋）。光鏡結(jié)果：全片見到23個(gè)較完整腎小球，部分腎小球體積增大，腎小球球囊壁分層，球囊腔內(nèi)可見蛋白樣物質(zhì)滲出。2個(gè)小球纖維素樣壞死伴球周纖維化。腎小球基底膜彌漫性增厚、僵硬。腎間質(zhì)灶狀纖維化及小灶狀炎細(xì)胞浸潤(rùn)。動(dòng)脈壁增厚，管腔變窄，可見節(jié)段性玻璃樣變性，小葉間動(dòng)脈內(nèi)膜可見纖維素樣壞死。PAM＋Masson染色可見彌漫性釘突、節(jié)段性雙軌形成，上皮下及系膜區(qū)可見嗜復(fù)紅物質(zhì)沉積。診斷：膜性病變合并惡性高血壓性腎損害，建議進(jìn)一步電鏡檢查。電鏡結(jié)果：1塊腎組織可見5個(gè)腎小球，腎小球基底膜彌漫增厚，節(jié)段蟲蝕樣吸收，上皮下、基底膜內(nèi)及節(jié)段系膜區(qū)電子致密物沉積，上皮足突廣泛融合；腎小管上皮細(xì)胞空泡變性，腎間質(zhì)少量單核淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)伴膠原纖維增生。診斷符合膜性病變。治療上給予激素（甲潑尼龍）、免疫抑制劑（來(lái)氟米特）、硝苯地平控釋片、特拉唑嗪、阿羅洛爾等藥物對(duì)癥治療。病人因經(jīng)濟(jì)原因出院。

2 討論

本病例患者既往否認(rèn)高血壓病史，入院后反復(fù)測(cè)血壓均在200／140 mm Hg左右波動(dòng)，且入院后檢查眼底提示惡性高血壓所致Ⅱ－Ⅲ級(jí)視網(wǎng)膜病變，均提示“惡性高血壓”臨床診斷。惡性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為［9，10］：（1）血壓顯著升高，尤其是舒張壓高于130 mm Hg；（2）高血壓性視網(wǎng)膜病變Ⅲ或Ⅳ級(jí)（Keith－Wagener–Barker’s分級(jí)），即Ⅲ級(jí)為彌漫小動(dòng)脈明顯狹窄及管徑不規(guī)則，合并視網(wǎng)膜出血、滲出和棉絮狀斑；Ⅳ級(jí)為在Ⅲ級(jí)基礎(chǔ)上加上視盤水腫和視網(wǎng)膜水腫。

惡性高血壓?。∕HT）是一種高血壓急癥，具有起病急，發(fā)展迅速和明顯的血壓升高的特點(diǎn)，并能引起嚴(yán)重的腎臟損害，如果不及時(shí)治療可能導(dǎo)致死亡，主要死亡原因是急性腎功能衰竭等。惡性高血壓所致腎損害稱為惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥，常表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的蛋白尿，部分病人同時(shí)伴有無(wú)痛性肉眼血尿、鏡下血尿，24小時(shí)尿蛋白定量可小于2 g至大于4 g不等。故根據(jù)本病例病史及輔助檢查結(jié)果，容易誤診為“MHT、惡性小動(dòng)脈性腎硬化”。但在無(wú)其他腎實(shí)質(zhì)及泌尿外科疾病情況下，血尿是診斷本病的一個(gè)條件，而本患者反復(fù)追問(wèn)既往病史，無(wú)肉眼血尿，入院后2次查尿常規(guī)高倍視野下紅細(xì)胞均為略高于正常，且患者腎病病史早于惡性高血壓病史，與惡性小動(dòng)脈性腎硬化癥不相符，故我們推測(cè)患者腎臟損害不能用單一的惡性高血壓腎損害解釋。因此我們建議患者行腎穿刺活檢術(shù)，明確腎臟病理改變。腎活檢病理結(jié)果證實(shí)了我們的推測(cè)，該患者腎臟改變?yōu)槟ば圆∽兒喜盒愿哐獕盒阅I損害。

不同的病理結(jié)果意味著治療方案不同。惡性高血壓所致腎損害治療是以及時(shí)控制嚴(yán)重高血壓，防止威脅生命的心、腦、腎并發(fā)癥發(fā)生為關(guān)鍵，雖然惡性高血壓所致腎損害預(yù)后相對(duì)差，但高血壓急癥得到有效控制，血壓逐漸恢復(fù)正常，病情可逐漸穩(wěn)定；而合并了膜性腎病，治療上需在及時(shí)控制高血壓的同時(shí)，應(yīng)用激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，單純降壓治療僅有部分緩解病情的作用，不能真正有效的控制病情進(jìn)展，進(jìn)而影響血壓的控制效果。

從本病例我們總結(jié)以下經(jīng)驗(yàn)：（1）嚴(yán)格掌握各種疾病的臨床特點(diǎn)，一個(gè)細(xì)微的區(qū)別都可能提示另一種疾病的可能；（2）腎臟疾病日趨復(fù)雜，越來(lái)越多的復(fù)合型損傷，隨著腎穿刺活檢術(shù)的開展，越來(lái)越多的被發(fā)現(xiàn)；（3）腎穿刺活檢術(shù)在腎臟疾病診治中的重要地位不可替代。

［1］Mennuni S，Rubattu S，Pierelli G，et al.Hypertension and kidneys：unraveling complex molecular mechanisms underlying hypertensive renal damage［J］.J Hum Hypertens，2013 Jun 27.doi：10.1038／jhh.2013.55.［Epub ahead of print］

［2］Chen Y，Tang Z，Yang G et al.Malignant hypertension in patients with idiopathic Ig A nephropathy［J］.Kidney Blood Press Res，2005，28：251.

［3］Cheng XY，Zhao MH，Li XM et al.Clinical features and prognostic factors of chronic glomerulonephritis with malignant hypertension［J］.Chin J Nephrol，2004，20：79.

［4］Zhou FD，Liu YC，Zou WZ，et al.Malignant hypertension presenting with renal damage：a clinical and pathological analyses［J］.Chin J Intern Med，2001，40：165.

［5］Yu SH，Whitworth JA，Kincaid－Smith PS.Malignant hypertension：aetiology and outcome in 83 patients［J］.Clin Exp Hypertens A，1986，8：1211.

［6］Paolo TS，Marco G，F(xiàn)rancesco DC.Continuing follow－up of malignant hypertension［J］.J Nephrol，2002，15（4）：431.

［7］Clarkson AR，Seymour AE，Thompson AJ et al.Ig A nephropathy：a syndrome of uniform morphology，diverse clinical features and uncertain prognosis［J］.Clin Nephrol，1977，8：459.

［8］TAO Jian－ling，LI Hang，WEN Yu－bing，et al.Idiopathic membranous nephropathy complicated with malignant hypertension：a case report［J］.Chinese Medical Journal，2007，120（15）：1369.

［9］Kitiyakara C and Guzman NJ.Malignant hypertension and hypertensive emergencies［J］.J Am Soc Nephrol，1998，9：133.

［10］Beutler JJ and Koomans HA.Malignant hypertension：still a challenge［J］.Nephrol Dial Transplant，1997，12：2019.