先天性心臟病術(shù)后出血原因的分析及處理

安育林，周更須，王輝，劉宇航

先天性心臟?。ㄏ刃牟。┦切鹤畛Ｒ姷男难芑?，出血是體外循環(huán)先心病術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，如果處理不及時(shí)，將直接威脅患兒生命[1-2]。北京軍區(qū)總醫(yī)院自2008年5月～2012年12月共開展了體外循環(huán)心內(nèi)直視先心病手術(shù)655例，其中25例發(fā)生了術(shù)后大出血（出血量均＞15 ml/kg），本文擬分析此25例患兒術(shù)后出血原因，并對(duì)止血方法進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 25例患兒術(shù)前均無出血史，凝血功能正常，男13例，女12例，年齡1個(gè)月～12歲，體重4.8 kg～36.7 kg，包括法洛四聯(lián)癥12例、心內(nèi)膜墊缺損4例、室間隔缺損3例、肺靜脈異位引流3例、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位2例、房間隔缺損1例。術(shù)后出血量均＞15 ml/kg，其中7例患兒術(shù)后右側(cè)胸腔大量積液，行胸穿分別抽出陳舊性血液（300～650）ml，平均為（420.3±156.5）ml；6例患者在術(shù)后早期引流量基本正常，但術(shù)后12 h引流量又再增多；5例患兒術(shù)后胸腔及縱隔引流量較多[出血量＞4 ml/（kg.h），連續(xù)3 h]，3例出現(xiàn)急性心包填塞；1例于放置鼻溫管時(shí)導(dǎo)致鼻腔克氏點(diǎn)下方持續(xù)大量滲血；嚴(yán)重血尿2例，中度血尿1例。

1.2 手術(shù)方法 所有患兒均采用胸骨正中切口，全身肝素化，激活全血凝固時(shí)間（ACT）＞400s，經(jīng)主動(dòng)脈及上下腔靜脈插管，建立體外循環(huán)，切開心臟進(jìn)行心內(nèi)畸形矯正，停機(jī)后采用魚精蛋白中和肝素。25例患兒中19例在全麻淺、中低溫下完成手術(shù)，6例在深低溫下完成。升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間15 min～246 min，平均（39.5±16.8）min，轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間29 min～351 min，平均（56.8±29.2）min。對(duì)25例患兒臨床資料進(jìn)行回顧性分析，內(nèi)容包括：手術(shù)方法、主動(dòng)脈阻斷和轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間、術(shù)后出血量并分析出血原因。

2 結(jié)果

出血的原因包括：止血不徹底（40%）、肝素未完全中和（24%）、凝血物質(zhì)減少（20%）和創(chuàng)傷（16%）。其中15例給予對(duì)癥處理，補(bǔ)充魚精蛋白和凝血酶原復(fù)合物，以及新鮮血漿等，出血量得到明顯控制。對(duì)于術(shù)后胸腔及縱隔引流量較多的5例和出現(xiàn)急性心包填塞的3例采用了二次開胸止血方法，手術(shù)效果明顯，均未發(fā)生術(shù)后再次出血。2例因呼吸循環(huán)衰竭而死亡，余均治愈出院。治療總有效率為92.0%。

3 討論

3.1 術(shù)后出血的原因

3.1.1 止血不徹底 心臟大血管切口縫合不當(dāng)可致活動(dòng)性出血，而胸骨后與粘連的心包分離后粗糙面則可導(dǎo)致術(shù)后廣泛滲血。本文中有10例患兒因止血不徹底造成術(shù)后出血，占總數(shù)的40%，是體外循環(huán)輔助的開胸手術(shù)后出血的主要原因，其中有8例采用了二次開胸止血，2例給予止血藥及輸新鮮血漿后好轉(zhuǎn)。

3.1.2 肝素未完全中和 肝素是用于體外循環(huán)的抗凝劑。血中殘留肝素，可增加術(shù)后出血。本文中有6例患兒因肝素中和不徹底而造成術(shù)后出血量增加，通過積極補(bǔ)充魚精蛋白后癥狀緩解。

3.1.3 凝血物質(zhì)減少 體外循環(huán)手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)血小板減少、纖維蛋白原減少和凝血因子的改變，本文中有5例患兒因體外循環(huán)手術(shù)造成凝血物質(zhì)減少，導(dǎo)致術(shù)后出血，給予補(bǔ)充凝血物質(zhì)如新鮮血漿、凝血酶原復(fù)合物及血小板等均可緩解，并且減少術(shù)后出血。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)凝血物質(zhì)的監(jiān)測(cè)，并及時(shí)補(bǔ)充，可預(yù)防術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1.4 創(chuàng)傷因素 術(shù)后拔除左心房測(cè)壓管或右心室心外膜起搏導(dǎo)線，均可因局部殘留創(chuàng)口或損傷心肌引起出血[3]。此外，拔除心包或縱隔引流管時(shí)動(dòng)作不當(dāng)也可以造成出血。本組病例中有1例于放置鼻溫管時(shí)導(dǎo)致鼻腔克氏點(diǎn)下方持續(xù)大量滲血，這也與操作不當(dāng)有關(guān)。給予局部壓迫止血，對(duì)癥處理，患兒病情好轉(zhuǎn)。

3.2 預(yù)防及處理措施

3.2.1 血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及ACT監(jiān)測(cè) 密切觀察血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。術(shù)后24 h給予持續(xù)導(dǎo)尿，以便觀察腎功能和全身灌注情況。術(shù)后應(yīng)在48 h內(nèi)觀察ACT與肝素的血漿水平，如有肝素殘留，予以魚精蛋白中和，可按0.25 mg/kg分次增加[4]。如果觀察引流量每小時(shí)＞4 ml/kg，并且連續(xù)3 h以上者，顏色逐漸加深，由淡紅、暗紅轉(zhuǎn)為鮮紅色提示有活動(dòng)性出血。

3.2.2 一般處理 如術(shù)后出血量較多但未達(dá)到二次開胸的要求，可采用保守治療。首先給予鎮(zhèn)靜，以減少患兒躁動(dòng)，復(fù)查ACT，徹底中和肝素，補(bǔ)充新鮮血漿、紅細(xì)胞及凝血酶原復(fù)合物，適當(dāng)增加正性肌力藥用量，以維持循環(huán)穩(wěn)定[5]。

3.2.3 藥物止血 積極采用止血藥物控制出血，常規(guī)注射抑制纖維蛋白溶酶的氨甲苯酸，降低毛細(xì)血管通透性的卡巴克絡(luò)，出血多時(shí)滴入纖維蛋白原。纖維蛋白溶解過多則需靜脈滴注抗血纖溶芳酸[6]。近年來，人們對(duì)抑肽酶的研究發(fā)現(xiàn)，抑肽酶具有抑制纖溶酶的激活和保護(hù)血小板的正常形態(tài)及其功能，能顯著減少術(shù)后出血和輸血。

3.2.4 二次開胸止血 二次開胸止血指征為：①第1 h引流大于15 ml/kg，或連續(xù)4 h引流量大于4 ml/（kg.h），無減少趨勢(shì)；②經(jīng)充分輸血補(bǔ)液后血壓仍不穩(wěn)定，懷疑有活動(dòng)性出血者；③胸部X射線正位片顯示胸腔大量積液或縱隔明顯增寬者；④出現(xiàn)急性心臟壓塞的先兆或癥狀。若出血量達(dá)二次開胸止血指標(biāo)后，應(yīng)果斷二次開胸止血。本組中8例患兒采用了二次開胸止血方法，手術(shù)效果明顯，均未發(fā)生術(shù)后再次出血。

綜上所述，術(shù)后出血是體外循環(huán)先心病手術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[7]。術(shù)后出血的主要原因包括止血不徹底、肝素未完全中和、凝血物質(zhì)減少和創(chuàng)傷，而出血量過多可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，采用適當(dāng)措施及時(shí)處理對(duì)于提高患兒預(yù)后非常重要。

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