冠心病心力衰竭的中醫(yī)藥治療研究概況1）

王賢良，毛靜遠(yuǎn)，趙志強(qiáng)，王 帥

人類心血管疾病的序列事件鏈又是冠心病心力衰竭（缺血性心力衰竭）的“產(chǎn)業(yè)鏈”，具有冠心病相關(guān)危險(xiǎn)因素的人群不斷增加，我國冠心病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，從而使冠心病成為心力衰竭的主要原發(fā)疾病，因而對這一特殊人群的防治值得更多關(guān)注。在我國現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療實(shí)踐中，基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)防治的規(guī)范治療，中醫(yī)藥作為治療冠心病心力衰竭的有益補(bǔ)充，在提高患者生存質(zhì)量等方面顯示了獨(dú)特的效果，現(xiàn)將有關(guān)冠心病心力衰竭的中醫(yī)藥治療研究概況綜述如下。

1 冠心病心力衰竭的現(xiàn)代防治概況

由于人口老齡化的加速、冠心病高?；颊呓?jīng)血運(yùn)重建等手段成功挽救、延長生命以及有效的二級(jí)預(yù)防減少冠脈事件的發(fā)生，致使冠心病心力衰竭總的發(fā)病人數(shù)在累積增加。研究資料顯示［1，2］，冠心病已成為導(dǎo)致心力衰竭的首要原因，約占心力衰竭患者的70%，且心力衰竭是冠心病的主要死因，約占冠心病死亡病例的40%。尤其是對于冠心病心力衰竭患者即使采取最規(guī)范的治療其預(yù)后仍較非缺血性心力衰竭差，有嚴(yán)重癥狀（NYHA心功能Ⅳ級(jí)）的冠心病心力衰竭患者預(yù)后最差，1年和3年死亡率分別為18%和43%［3］。

心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心肌重構(gòu)，而冠心病心力衰竭特有的病理生理特點(diǎn)為：冠心病是病因，心肌缺血是中心環(huán)節(jié)，心力衰竭是結(jié)果［4］。冠脈狹窄或閉塞導(dǎo)致心肌缺血或梗死，進(jìn)而發(fā)展成心力衰竭；反過來，心力衰竭也可加重心肌缺血或梗死發(fā)生，從而形成惡性循環(huán)。冠心病導(dǎo)致的心力衰竭在不同階段機(jī)制有所不同［5］，僅有心肌缺血的心絞痛患者，在癥狀發(fā)作時(shí)會(huì)有心臟收縮和／或舒張功能異常，如范圍較大則會(huì)導(dǎo)致一過性心力衰竭；長期嚴(yán)重的缺血或心肌梗死后可導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)的變化，使心臟擴(kuò)大、室壁收縮不協(xié)調(diào)，左室射血分?jǐn)?shù)下降，形成慢性心力衰竭，甚至進(jìn)展為難治性心力衰竭。

隨著冠心病和心力衰竭指南的不斷更新，冠心病心力衰竭的治療不斷規(guī)范，但在指南中缺乏明確針對性的系統(tǒng)推薦。基于人類心血管疾病的事件鏈，對于冠心病心力衰竭的治療應(yīng)以防控動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素為主，準(zhǔn)確評估患者心肌缺血或梗死，把抗缺血藥物作為基礎(chǔ)治療手段，合理應(yīng)用綜合治療手段［4，5］。如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑／血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI／ARB）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等藥物治療及血運(yùn)重建、心臟再同步化治療／埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器（CRT／D）、植入左心室輔助裝置（LVAD）、心臟移植及干細(xì)胞治療等非藥物治療方法的應(yīng)用，使冠心病心力衰竭的臨床預(yù)后得到了一定的改善。我國對這些防治方法和技術(shù)的應(yīng)用基本上保持了與世界同步的水平，但限于發(fā)展中國家的國情，難以全部支付非藥物治療的高昂成本，加之某些治療藥物的不良反應(yīng)及現(xiàn)代治療技術(shù)的有創(chuàng)性等原因，使其在我國的全面推廣和普及存在困難。

2 冠心病心力衰竭的中醫(yī)病機(jī)

冠心病心力衰竭具有冠心病與心力衰竭的共同特性，針對冠心病心力衰竭的中醫(yī)證候特征認(rèn)識(shí)，多數(shù)分別從對冠心病和心力衰竭相關(guān)的文獻(xiàn)回顧分析、專家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、臨床流行病學(xué)調(diào)查等不同途徑展開。

有研究對1970年—2010年近40年發(fā)表的冠心病中醫(yī)證候相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行全面分析總結(jié)［6］，發(fā)現(xiàn)冠心病的基本病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣虛、陰虛為主，標(biāo)實(shí)以血瘀、痰濁、氣滯多見，血瘀、痰濁等標(biāo)實(shí)證候要素及相關(guān)的證候類型近年來所占比例在不斷增加。同時(shí)，有大樣本的臨床流行病學(xué)調(diào)查研究報(bào)道［7］，冠心病常見的證候?yàn)闅馓摗⒀?、陰虛、痰濁和陽虛。對于心力衰竭的病機(jī)認(rèn)識(shí)，近年來亦基本趨于一致，即本病屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。先后有不同學(xué)者對近20年心力衰竭理法方藥相關(guān)文獻(xiàn)資料的回顧總結(jié)和分析評價(jià)［8］，對國內(nèi)13位心血管名老中醫(yī)［9］及31位中青年專家［10］治療心力衰竭臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，同時(shí)開展住院病例回顧分析［11，12］及橫斷面臨床流行病學(xué)調(diào)查研究［13］，綜合分析顯示，心力衰竭的本虛以氣虛為主，多兼見陰虛、陽虛，標(biāo)實(shí)以血瘀、水飲為主。

而針對冠心病心力衰竭中醫(yī)證候特征，357例冠心病心力衰竭患者中醫(yī)證候分布特點(diǎn)研究［14］結(jié)果顯示，冠心病心力衰竭患者氣虛、水停、血瘀、痰濁、陰虛和陽虛為常見證候，其中以三證組合、二證組合和四證組合較為常見，主要以氣虛血瘀兼夾他證為主要表現(xiàn)形式。進(jìn)一步的數(shù)據(jù)分析［15］結(jié)果顯示，冠心病心力衰竭心功能Ⅱ級(jí)～Ⅳ級(jí)的轉(zhuǎn)變中，水停類、痰濁類、血瘀類、陽虛類癥狀呈遞增趨勢，且變化顯著；心功能Ⅱ級(jí)以氣虛和氣虛陰虛為主，兼夾血瘀或水停，證候要素組成較為單一；心功能Ⅲ級(jí)時(shí)常見氣虛、陰虛的基礎(chǔ)上兼夾痰濁、血瘀、水停；心功能Ⅳ級(jí)多見陽虛兼夾痰、水和瘀，證候要素構(gòu)成最為復(fù)雜。因此，氣虛血瘀貫穿于冠心病心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的始終。

3 中醫(yī)藥治療冠心病心力衰竭的臨床研究

當(dāng)前對于冠心病心力衰竭的中醫(yī)藥治療研究，絕大多數(shù)重視氣虛血瘀的基本病機(jī)特征，以益氣活血為基本治療大法，本虛方面或側(cè)重益氣養(yǎng)陰，或側(cè)重益氣溫陽；標(biāo)實(shí)方面在活血通絡(luò)的基礎(chǔ)上，常兼以利水。芪參益氣滴丸作為益氣活血的代表中藥口服制劑，用于冠心病心力衰竭有較好的臨床研究基礎(chǔ)，小樣本、單中心臨床研究［16－18］顯示，芪參益氣滴丸抑制心肌梗死后患者舒張末期內(nèi)徑的擴(kuò)大，改善心肌梗死后早期心室重構(gòu)；心肌梗死后氣虛血瘀證患者口服芪參益氣滴丸治療1年后，其N－端腦利鈉肽（NT－proBNP）的水平與對照組相比明顯下降，超聲心動(dòng)圖提示心室肥厚的程度亦減輕；在心力衰竭常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用芪參益氣滴丸，可以進(jìn)一步改善患者心功能，降低血清腫瘤壞死因子－α（TNF－α）、白細(xì)胞介素－6（IL－6）水平；針對冠心病心力衰竭患者芪參益氣滴丸能夠顯著改善心功能，降低再住院率，增加患者活動(dòng)耐力，提高6min步行距離。

芪藶強(qiáng)心膠囊作為專門治療心力衰竭陽氣虛乏、絡(luò)瘀水停證的代表藥物，近年來廣泛應(yīng)用于冠心病心力衰竭患者。劉呈宇等［19］觀察芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合西藥治療缺血性心力衰竭的療效，對照組32例給予抗心力衰竭常規(guī)治療加曲美他嗪治療，治療組34例在對照組治療基礎(chǔ)上加芪藶強(qiáng)心膠囊治療，結(jié)果顯示兩組治療后血漿NT－proBNP均減少，6min步行距離明顯延長，超聲心動(dòng)圖檢測左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）明顯提高，臨床療效治療組優(yōu)于對照組。

在中藥靜脈制劑中，具備益氣養(yǎng)陰或益氣溫陽功效的參麥注射液、注射用益氣復(fù)脈（凍干）或參附注射液等廣泛應(yīng)用于冠心病心力衰竭患者急性加重期的治療。研究［20－22］證實(shí)，參麥注射液等中藥靜脈制劑可通過抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活、調(diào)節(jié)免疫功能等，改善冠心病心力衰竭患者急性加重期的臨床癥狀及運(yùn)動(dòng)耐量。

4 小 結(jié)

冠心病心力衰竭雖然已經(jīng)成為心力衰竭的主力軍，但有關(guān)其診療內(nèi)容尚未形成專門指南；中醫(yī)藥對冠心病心力衰竭的研究起步更晚，專門針對冠心病心力衰竭的研究尚少，且多數(shù)群體研究規(guī)模較小，臨床研究的水平較低，以致對其優(yōu)勢療效的表達(dá)和評價(jià)證據(jù)尚不充分。但研究提示對冠心病心力衰竭的病機(jī)認(rèn)識(shí)基本趨于一致，同時(shí)在穩(wěn)定病情、改善心功能、提高運(yùn)動(dòng)耐量等方面均顯示了中醫(yī)藥的療效和安全性，為進(jìn)一步開展較大規(guī)模的研究提示了方向。

［1］Murdoch DR，Love MP，Robb SD，et al.Importance of heart failure as a cause of death.Changing contribution to overall mortality and coronary heart disease mortality in Scotland 1979－1992［J］.Eur Heart J，1998，19：1829－1835.

［2］Fox KF，Cowie MR，Wood DA，et al.Coronary artery disease as the cause of incident heart failure in the population［J］.Eur Heart J，2001，22：228－236.

［3］Smith WM.Epidemiology of congestive heart failure［J］.Am J Car－diol，1985，55（suppl A）：3A－8A.

［4］楊躍進(jìn).缺血性心力衰竭的診治策略和措施［A］.中國心臟大會(huì)（CHC）2011暨北京國際心血管病論壇論文集.2011.

［5］霍勇.缺血性心力衰竭的評估和治療［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2010，39（9）：5－6.

［6］毛靜遠(yuǎn)，牛子長，張伯禮.近40年冠心病中醫(yī)證候特征研究文獻(xiàn)分析［J］.中醫(yī)雜志，2011，52（11）：958－961.

［7］王階，刑雁偉，陳建新，等.復(fù)雜系統(tǒng)熵聚堆方法對1 069例冠心病心絞痛證候要素提取和應(yīng)證組合規(guī)律研究［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2008，14（3）：211－213.

［8］蔡輝，毛靜遠(yuǎn)，王強(qiáng)，等.慢性心力衰竭中醫(yī)辨證規(guī)律的文獻(xiàn)分析［J］.四川中醫(yī)，2011，29（7）：22－25.

［9］潘光明，鄒旭，盛小剛.當(dāng)代名老中醫(yī)治療心衰的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)［J］.中國中醫(yī)急癥，2010，19（6）：978－980.

［10］崔小磊，毛靜遠(yuǎn)，王賢良，等.心力衰竭中醫(yī)證候的專家調(diào)查分析［J］.上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，23（2）：31－33.

［11］王先敏，李冬，任莉莉，等.839例慢性心力衰竭患者中醫(yī)證候分布回顧性調(diào)查研究［J］.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，34（7）：673－676.

［12］張雪，劉紅旭，尚菊菊，等.北京地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心力衰竭住院患者證型分布的研究［J］.中國中醫(yī)急癥，2011，20（10）：1587－1589.

［13］賈俊兵.心力衰竭中醫(yī)證候特征及分布的臨床調(diào)查研究［D］.天津：天津中醫(yī)藥大學(xué)，2010.

［14］陳嬋，趙慧輝，王娟，等.357例冠心病心力衰竭患者人口學(xué)信息與中醫(yī)證候分布特點(diǎn)的研究［J］.北京中醫(yī)藥，2012，31（3）：163－165.

［15］陳嬋，張鵬，陳建新，等.冠心病心衰患者心功能分級(jí)與中醫(yī)四診及證候要素分布的研究［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2011，26（4）：870－872.

［16］張捷，鄧濤，陳本發(fā)，等.芪參益氣滴丸治療缺血性心肌病心力衰竭患者的臨床觀察［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（14）：77－78.

［17］賈海蓮，張克清.芪參益氣滴丸對缺血性心肌病心力衰竭患者心功能及NT－proBNP的影響［J］.中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2012，18（2）：228－230.

［18］安炎霞.芪參益氣滴丸治療冠心病心力衰竭的臨床觀察［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18（3）：367－368.

［19］劉呈宇，張明雪.芪藶強(qiáng)心膠囊聯(lián)合西藥治療缺血性心力衰竭對照觀察［J］.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2012，26（7）：28－29.

［20］彭剛.參麥注射液治療冠心病心力衰竭126例［J］.中醫(yī)雜志，2011，52（22）：1959－1960.

［21］孫蘭軍，鄭偕扣，郝長穎.注射用益氣復(fù)脈（凍干）治療冠心病心力衰竭的多中心臨床研究［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19（17）：7－10.

［22］吳紅金，段姝偉.參附注射液治療冠心病心力衰竭的臨床研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2009，7（5）：505－507.