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    系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺外結核23例手術時機探討

    2013-01-22 07:16:34陳兆輝戴希勇劉文曹鋒
    中國防癆雜志 2013年6期
    關鍵詞:抗結核結核結核病

    陳兆輝 戴希勇 劉文 曹鋒

    系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是一種累及多個器官的自身免疫性疾病,因患者免疫系統(tǒng)本身存在功能紊亂或低下,且臨床上常應用糖皮質類固醇激素(簡稱“激素”)和免疫抑制劑以控制疾病活動,所以患者機體特異和非特異免疫功能均下降,容易導致感染性疾病發(fā)生,其中結核病是常見的疾病之一[1],SLE合并肺外結核并不少見,且病情重,進展快,治療效果差,傷口不易愈合,SLE以激素治療為主,而結核病一般不宜使用激素,治療上存在矛盾和難度。筆者分析23例SLE合并肺外結核患者的臨床表現(xiàn)特點、治療難點、手術相關因素與時機、治療效果,以增強對SLE合并肺外結核的認識,同時希望與臨床工作者就手術治療時機進行探討,以期對臨床治療有所幫助。

    材料和方法

    一、一般資料

    選擇2008年1月至2010年12月期間在本院外科擇期手術治療的SLE合并肺外結核患者23例,其中男8例,女15例,年齡23~65歲,平均年齡(38±4.3)歲。淋巴結結核9例,脊椎結核6例,周圍骨關節(jié)結核5例,腎結核3例。分泌物涂片抗酸桿菌陽性5例(淋巴結結核1例,脊柱結核3例,周圍關節(jié)結核1例),對5例涂片陽性患者分泌物進行培養(yǎng),2例患者Mtb培養(yǎng)陽性,其中淋巴結結核1例,脊柱結核1例。合并肺結核12例。

    所有患者入院時均在外院或門診進行激素和抗結核藥物治療,其激素用量20~40mg/d,激素治療時間3~16個月不等,血紅細胞沉降率(ESR)在10~90mm/1h之間,已經抗結核治療3~9個月不等。

    23例SLE患者均為院外醫(yī)療機構明確診斷,并處于治療中,符合美國風濕病協(xié)會1982年修訂的SLE診斷標準。

    肺外結核的診斷依據:臨床表現(xiàn),結核病的中毒癥狀如低熱、盜汗、消瘦和局部形成寒性膿腫、潰瘍及竇道形成;PPD試驗陽性(部分患者因使用激素呈陰性);分泌物涂片抗酸桿菌陽性和培養(yǎng)有Mtb生長;局部穿刺細胞學及活檢標本病理學檢查呈結核病病理表現(xiàn)。23例患者術后均經病理學診斷為肺外結核。

    二、方法

    1.治療方法:針對SLE逐漸減少激素用量至維持治療劑量(潑尼松)5~15mg/d;肺外結核病均用利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺或鏈霉素聯(lián)合方案(3HRZE/9~15RH)治療,定期觀察臨床癥狀和ESR變化水平,待臨床癥狀好轉,且ESR降到40mm/1h以下,局部癥狀及體征無好轉,或者出現(xiàn)不易控制的并發(fā)癥時再進行手術治療,本組患者術前抗結核治療3~9個月。根據病種、病情采取不同術式,手術后留取病灶物和引流物作抗酸桿菌涂片及Mtb培養(yǎng):淋巴結結核9例,其中行病灶清除后傷口敞開換藥6例、傷口縫合3例;脊椎結核6例,其中行病灶清除+內固定術3例、病灶清除+減壓術2例,椎旁(腰大?。┠撃[引流術1例;周圍骨關節(jié)結核5例,其中行病灶清除+沖洗術4例,行病灶清除+關節(jié)融合術1例;腎結核3例,行病腎切除術3例。所有患者手術后繼續(xù)激素維持和抗結核鞏固治療,在門診完成相應療程后17例患者隨訪1~2年。

    2.手術適應證:(1)淋巴結結核保守治療無效,局部出現(xiàn)干酪壞死、液化(膿腫形成)及破潰者;(2)脊柱結核及周圍關節(jié)結核保守治療無效,病變部位疼痛加重、肢體麻木、肌力下降、截癱,MRI或CT檢查提示腰大肌不易吸收的膿腫、死骨、椎管壓迫等征象。關節(jié)腔破壞明顯和竇道形成,關節(jié)畸形及關節(jié)功能嚴重受損者;(3)腎結核保守治療無效,采用靜脈腎盂造影等影像學檢查顯示病腎功能基本喪失,對側腎功能良好,CT顯示病腎明顯病變者。

    3.分析項目:(1)激素治療情況;(2)術前抗結核藥物療程;(3)臨床全身中毒癥狀轉變情況及ESR變化水平;(4)手術治療時機和治療效果。

    4.療效判斷標準:(1)治愈:①全身中毒癥狀消失,局部癥狀及體征消失;②傷口一期愈合或換藥后形成瘢痕愈合;③ESR≤40mm/1h;④術后傷口有引流分泌物者連續(xù)3次涂片抗酸桿菌陰性和培養(yǎng)Mtb陰性;⑤術后影像學檢查為術后正常改變;⑥隨診1~2年以上病癥指標穩(wěn)定,無局部病灶復發(fā)和新病灶出現(xiàn)。(2)好轉:①全身中毒癥狀消失,局部癥狀及體征有所緩解;②切口不能愈合或ESR>40mm/1h或影像學檢查病灶有所吸收;③隨訪1~2年,無局部病灶增大和新病灶出現(xiàn)。(3)無效:①中毒癥狀:局部癥狀及體征不能緩解或加重;②分泌物細菌學檢查陽性(不能陰轉或復陽);③影像學檢查提示病灶擴大或有新病灶出現(xiàn)。

    結 果

    1.激素治療情況:手術時激素(潑尼松)用量:5mg/d 7例,10mg/d 11例,15mg/d 5例;術前激素使用時間:1~6個月5例、6~12個月7例、12~18個月11例。

    2.術前抗結核藥物療程:手術時抗結核藥物治療時間3~4個月5例,其中淋巴結結核3例,脊柱結核1例,腎結核1例;4~5個月16例,其中淋巴結結核6例,脊柱結核4例,周圍骨關節(jié)結核4例,腎結核2例;5~9個月2例,其中脊柱結核及周圍骨關節(jié)結核各1例。

    3.臨床全身中毒癥狀和ESR變化水平:手術時SLE病情平穩(wěn),結核中毒癥狀明顯好轉23例;ESR降至0~15mm/1h 9例,16~30mm/1h8例,31~40mm/1h6例。手術后ESR降至0~15mm/1h15例,16~30mm/1h7例,31~40mm/1h1例。

    4.治療效果:臨床癥狀好轉23例。傷口愈合情況:淋巴結結核傷口縫合者一期愈合3例,另6例傷口敞開換藥者中1個月內愈合1例,2個月內愈合3例,3個月內愈合2例。脊柱結核5例(行病灶清除+內固定術3例、行病灶清除+減壓術2例)傷口均愈合,1例行椎旁(腰大?。┠撃[引流術后復發(fā)經二次手術治愈。周圍骨關節(jié)結核4例行病灶清除+沖洗者傷口愈合,1例膝關節(jié)結核行病灶清除+關節(jié)融合術者傷口形成竇道經換藥4個月后長期不愈,但全身中毒局部癥狀好轉出院。3例腎結核患者行病腎切除者傷口全部愈合。5例抗酸桿菌涂片和培養(yǎng)Mtb陽性者術后引流液均轉為陰性。

    本組顯示淋巴結結核9例、脊椎結核6例,周圍骨關節(jié)結核4例,腎結核3例均為治愈患者;周圍關節(jié)結核1例為好轉患者;未見無效患者。治愈率為99.6%(22/23),好轉率為100.0%(23/23)。17例患者隨訪1~2年無復發(fā)。

    討 論

    系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者細胞免疫功能較低下,加之長期應用激素,易于合并Mtb感染,近年來SLE患者中Mtb感染呈上升趨勢[2],SLE合并肺結核的相關報道很多,SLE合并肺外結核的臨床相關報道較少。而SLE合并肺外結核多以保守治療為主,但部分患者療效并不理想,需要外科干預治療。其因病變部位組織結構發(fā)生改變和破壞,常常以變質反應出現(xiàn),以干酪壞死為主,病灶演變?yōu)橐夯澳撃[形成且多見于免疫功能降低的患者,病灶內缺血,血液循環(huán)差,抗結核藥物不能進入病灶內,藥物濃度低,不能有效的抑菌和殺菌,難以得到保守治療的效果,這類患者需要手術治療可達到預期療效。筆者從外科專業(yè)分析了23例擇期手術治療SLE合并肺外結核患者的臨床特點和治療體會,討論如下。

    1.激素的影響:誘發(fā)或加重感染是糖皮質激素不良反應之一。因SLE多在綜合醫(yī)院診斷治療,應用激素和免疫抑制劑,往往劑量大,療程長,Sayarlioglu等[3]研究表明,系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者激素日平均劑量、總劑量越大,用藥時間越長,發(fā)生結核病的可能性就越大,筆者分析結果與報道相符。潑尼松可抑制固有免疫、體液免疫及細胞免疫,較強地抑制T細胞和B細胞的活性,可減弱機體防御疾病的能力,有利于細菌及其他致病菌體的生長、繁殖和擴散,可誘發(fā)新的感染或使體內潛伏的感染病灶活動起來(蔓延),甚至波及全身[4]。因此,SLE患者在疾病治療過程中容易發(fā)生結核病,肺外結核也并不少見。1990年Hussein等[5]統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)結核病患者中86%為肺結核,而肺外結核的發(fā)生率僅14%。雷曉妹等[4]研究表明,SLE患者糖皮質激素用量與結核病的發(fā)生呈正相關性,肺外結核發(fā)生率較高(42%)。

    糖皮質激素使蛋白質分解代謝加速,合成代謝減慢,出現(xiàn)明顯的負氧平衡,表現(xiàn)為肌無力、肌萎縮、皮膚薄、傷口不易愈合。激素減少小腸對鈣的吸收,干擾骨形成,導致骨質疏松、脫鈣、病理性骨折、傷口愈合不良等[6],所以可使結核病病情惡化,進展加快,激素能抑制病灶部位的肉芽組織生長,手術傷口難以修復、愈合緩慢,激素的用量與手術預后密切相關,因此肺外結核治療比較棘手。本組患者手術治療時潑尼松用量均在維持劑量≤15mg/d。分析顯示,肺外結核患者激素用量降至維持劑量5~15mg/d時進行手術比較適宜。

    2.術前抗結核治療療程:SLE合并肺外結核的抗結核藥物治療方案與肺結核方案基本相同,但肺外結核療程通常比肺結核要長。雖然利福平、異煙肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺或鏈霉素聯(lián)合治療方案對Mtb具有強有力的殺菌作用,在體內并沒有因為激素的作用而被減弱;但SLE合并肺外結核患者應用激素和免疫抑制劑往往劑量大、時間長,免疫水平降低,使結核病病情難以快速控制,所以SLE合并肺外結核手術時機的選擇比其他結核病應更加慎重。外科治療的首要條件是通過化療病情基本穩(wěn)定,不再處于結核活動進展播散期。但是,結核病患者最佳手術時機的判斷對于胸外科、結核內科醫(yī)生一直都是難點。手術時機和方法如掌握不當,會給患者帶來諸多并發(fā)癥,值得警惕[7]。因為抗結核治療時間太短,Mtb的活性、毒力和數(shù)量得不到控制,過早進行手術治療效果差,容易復發(fā)。本組分析結果顯示,18例患者抗結核治療4個月以后進行手術治療,取得了滿意的療效。因此,在該類患者手術時機上,筆者認為抗結核藥物治療時間在4個月以上再進行手術比較適宜。

    3.臨床癥狀:本組患者顯示23例SLE合并肺外結核患者的全身臨床癥狀均得到了不同程度的好轉或控制:SLE患者的發(fā)熱、疲勞、乏力、體質量減輕等全身癥狀好轉,相應病變部位癥狀和體征恢復和穩(wěn)定,激素逐漸減量至治療維持劑量;肺外結核患者全身中毒癥狀,如午后低熱、消瘦、乏力、貧血等得到控制,但局部癥狀好轉不理想或無明顯好轉。因結核病局灶性或破壞性病變均可具有急性(增生、滲出、變性)和慢性(吸收、纖維化)的炎性過程[8],所以急性期不宜進行手術治療,待慢性炎性期進行手術治療其療效較好。本組結果表明,兩種疾病臨床癥狀好轉和穩(wěn)定時進行手術治療較為適宜。

    4.ESR水平:ESR水平變化是觀察SLE合并肺外結核患者病情活動程度的臨床客觀指標之一,因為SLE和結核病均可使ESR增快,導致判斷結核病活動程度困難,因此外科干預時ESR的水平指標應高于一般結核病患者。本組患者選擇在ESR水平降至≤40mm/1h時進行手術,達到了預期效果。結果顯示肺外結核患者ESR控制于≤40mm/1h水平時進行手術比較適宜。

    5.轉歸:因SLE患者長期大劑量應用激素,可抑制固有免疫、體液免疫及細胞免疫,較強抑制了T細胞和B細胞的活性,可降低機體防御疾病的能力,同時蛋白質分解代謝加速,合成代謝減慢,使病灶(包括手術)部位肉芽組織生長緩慢,傷口修復時間長和不愈合,一般認為SLE合并肺外結核患者應以內科保守治療為主。筆者認為,手術可直接清除病灶部位的干酪壞死物、膿腫及病原菌,改善病灶部位的血液循環(huán)和血供,提高局部藥物有效濃度,也有利于局部肉芽組織生長和修復。對于有手術適應證的患者,手術時應注重把激素用量、抗結核療程、臨床癥狀轉變、ESR變化水平作為手術治療時機的參考指標,嚴格把握手術時機,否則手術后可能導致病灶復發(fā)、傷口長期不愈,甚至結核病灶播散等并發(fā)癥。本組顯示,23例SLE合并肺外結核的患者經手術治療,取得了較好的治療效果。

    綜上所述,筆者認為SLE合并肺外結核患者激素治療量降至維持治療劑量(潑尼松)5~15mg/d,ESR控制于≤40mm/1h水平,臨床SLE和結核病兩種疾病癥狀會明顯好轉和穩(wěn)定,抗結核藥物治療時間≥4個月為外科干預的適宜時機。結果治愈率99.6%、好轉率100.0%、復發(fā)率低,治療效果滿意。筆者建議把激素用量、抗結核療程、臨床癥狀、ESR水平作為手術時機的重要參考指標。本組患者樣本較少,代表性較小,僅供參考,有待進一步研究。

    [1]楊程德,王曉棟,葉霜,等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者結核菌感染的臨床特點及相關因素分析.中華風濕病學雜志,2005,9(8):476-479.

    [2]周曉鴻,李學平,冒長峙,等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并肺結核七例.中華皮膚科雜志,1999,32(1):54.

    [3]Sayarlioglu M,Inanc M,Kamali S,et al.Tuberculosis in Turkish patients with systemic lupus erythematosus:increased frequency of extrapulmonary localization.Lupus,2004,13(4):274-278.

    [4]雷小妹,李守新.系統(tǒng)性紅斑狼瘡并結核病臨床觀察.中國臨床保健雜志,2005,8(6):489-491.

    [5]Hussein MM,Bakir N,Roujouleh H.Tuberculosis in patients undergoing maintenance dialysis.Nephrol Dial Transplant,1990,5(8):584-587.

    [6]陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學.15版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:566.

    [7]丁嘉安,謝冬.肺結核外科治療新進展.結核病與肺部健康雜志,2012,1(1):55-59.

    [8]嚴碧涯,端木宏謹.結核病學.北京:北京出版社,2003:27-40.

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