膿腫型頸淋巴結(jié)結(jié)核外科治療體會(huì)

高國(guó)棟 楊 翀 王 瑋 董 兵

蘇燕燕 孔 穎

杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院普外二科 杭州 310003

膿腫型頸淋巴結(jié)結(jié)核外科治療體會(huì)

高國(guó)棟 楊 翀 王 瑋 董 兵

蘇燕燕 孔 穎

杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院普外二科 杭州 310003

頸淋巴結(jié)結(jié)核 膿腫型 外科治療

頸淋巴結(jié)結(jié)核為外科常見(jiàn)病和多發(fā)病，臨床上按病程進(jìn)展可分為結(jié)節(jié)型、浸潤(rùn)型、膿腫型和潰瘍瘺管型。對(duì)于膿腫型頸淋巴結(jié)結(jié)核過(guò)去多采用膿腫切開(kāi)引流加長(zhǎng)期換藥的治療方法，愈合過(guò)程較長(zhǎng)，患者身心負(fù)擔(dān)較重。我院自2005年10月以來(lái)，對(duì)部分膿腫型頸淋巴結(jié)結(jié)核患者采用膿腫切開(kāi)引流換藥后早期創(chuàng)口縫合的治療方法，取得了比較滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

2008年10月—2011年6月我科收治膿腫型頸淋巴結(jié)結(jié)核共43例，其中男16例，女27例；年齡13～67歲，中位年齡29歲；病程2個(gè)月～6年，平均11個(gè)月。全組病例中受累淋巴結(jié)多在短期內(nèi)增大液化，有明顯波動(dòng)，皮膚受侵15例，顏色紅至暗紅色，極薄。35例初期被診斷為淋巴結(jié)炎并使用過(guò)多種抗生素，36例曾經(jīng)或正在進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療，5例曾局部抽膿并注射異煙肼治療，9例膿腫已破潰。所有病例均拍X線(xiàn)胸片，活動(dòng)性肺結(jié)核3例，陳舊性肺結(jié)核21例，19例胸片陰性。5例經(jīng)針吸涂片檢查確診為淋巴結(jié)核，所有病例均在切開(kāi)時(shí)見(jiàn)有典型干酪壞死組織和黃白色較稀薄膿液，膿液普通細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性，結(jié)核菌涂片檢查陽(yáng)性13例，抗酸染色陰性5例。

2 治療方法

前后兩次手術(shù)均為局部麻醉。首次手術(shù)時(shí)切口要足夠大，切開(kāi)膿腔后吸凈膿液，用刮匙將附于膿腔壁的壞死組織盡量刮除干凈，沖洗膿腔，電灼止血，異煙肼紗條填塞；術(shù)后每天用異煙肼?lián)Q藥，換藥時(shí)注意清除可見(jiàn)的壞死組織；待肉芽組織較新鮮，滲出較少時(shí)行創(chuàng)口二期縫合術(shù)，依殘腔閉合情況選擇放或不放閉式負(fù)壓引流。術(shù)后繼續(xù)或加用抗結(jié)核藥物治療。

3 結(jié)果

前后兩次手術(shù)間隔時(shí)間為3～12天，中位時(shí)間9天。二期縫合術(shù)后拔除引流管時(shí)間為術(shù)后3～11天，中位時(shí)間5天，除2例外切口均愈合良好，術(shù)后7～9天拆線(xiàn)。外科治療時(shí)間為10～19天。

4 討論

頸淋巴結(jié)結(jié)核在肺外結(jié)核病中屬常見(jiàn)病和多發(fā)病，占淋巴系統(tǒng)疾病的80%～90%，兒童和青少年好發(fā)，尤以青年女性多見(jiàn)。頸淋巴結(jié)結(jié)核可能的感染途徑有:口腔、扁桃體或鼻咽部位的結(jié)核原發(fā)灶內(nèi)的結(jié)核桿菌沿淋巴管到達(dá)頸淋巴結(jié)；胸腔內(nèi)結(jié)核病變，累及縱隔、氣管旁淋巴結(jié)，向上蔓延至頸淋巴結(jié)；肺部結(jié)核病變由血行播散至頸部；既往被感染的小淋巴結(jié)結(jié)核病變，在遇到新的非結(jié)核性感染或免疫機(jī)能低下時(shí)，引起再感染[1]。頸淋巴結(jié)結(jié)核病理分為4型：干酪型、增殖型、混合型和無(wú)反應(yīng)型；臨床上按病程進(jìn)展也分為4型：結(jié)節(jié)型、浸潤(rùn)型、膿腫型和潰瘍瘺管型。

膿腫型頸淋巴結(jié)結(jié)核的外科治療方法一般有以下幾種：穿刺抽膿抗結(jié)核藥物注入、單純切開(kāi)引流及局部換藥、膿腫切除、頸淋巴結(jié)清掃[2-3]。筆者認(rèn)為抽膿注藥只是一種姑息性治療方法，不能清除壞死組織，大多仍會(huì)形成膿腫，治療效果欠佳；單純切開(kāi)引流及局部換藥，創(chuàng)面愈合快慢完全依賴(lài)于肉芽組織生長(zhǎng)速度，治療時(shí)間較長(zhǎng)，短則2～4個(gè)月，長(zhǎng)則2年多，患者身心及經(jīng)濟(jì)均難以承受；切除膿腫，因其周?chē)嬖谘仔越?rùn)性粘連，范圍較大，界限不清，神經(jīng)、血管的辨認(rèn)較難，尤其是部位較深和較大的膿腫，切除有相當(dāng)困難，切除組織過(guò)多，容易損傷鄰近的神經(jīng)和血管，麻醉要求較高，一般需要全麻；廣泛的頸淋巴結(jié)清掃，患者更難以接受。本組采用膿腫切開(kāi)引流換藥后早期創(chuàng)口縫合的治療方法，麻醉要求不高，一般為局麻，手術(shù)簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)也較小，大大縮短了外科治療的時(shí)間，屬于一種簡(jiǎn)單有效的治療方法，在患者的接受程度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、治療效果、治療費(fèi)用等方面都具有一定的優(yōu)勢(shì)。

手術(shù)和換藥時(shí)應(yīng)該注意：當(dāng)膿腫形成診斷明確時(shí)應(yīng)盡早切開(kāi)，局部皮膚變?yōu)榘导t色極薄時(shí)不利于二期縫合；切口不宜過(guò)小，膿腔要充分顯露，以利于清除壞死組織，也有利于術(shù)后觀察、換藥及清理壞死病灶；切口部位要利于引流；避免切口皮膚過(guò)早閉合，創(chuàng)腔內(nèi)壞死物及滲出液不能及時(shí)排出；膿腔搔刮時(shí)應(yīng)注意是否有分隔并充分打開(kāi)；防止遺漏未液化的淋巴結(jié)組織及深部竇道等；換藥時(shí)注意查看創(chuàng)腔內(nèi)有無(wú)干酪樣壞死及結(jié)核肉芽組織等，并及時(shí)清除干凈；二期縫合必須待創(chuàng)面肉芽組織新鮮，滲出很少時(shí)才能進(jìn)行；二期縫合時(shí)根據(jù)創(chuàng)腔大小及關(guān)閉情況選擇引流物的放置，建議放置閉式負(fù)壓引流，有利于創(chuàng)腔的閉合。

［1］孫文海，劉華敏，梁大鵬.原發(fā)性頸淋巴結(jié)結(jié)核的臨床特征與治療［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2006，20（12）: 552-553.

［2］郭冰，劉維波，邵彬，等.頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療頸淋巴結(jié)結(jié)核［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，1998，21（6）:352-353.

［3］張明.頸淋巴結(jié)清掃術(shù)治療頸結(jié)核性膿腫竇道47例［J］.浙江醫(yī)學(xué)雜志，2002，24（10）：624-625.

2012-09-18