慢性胰腺炎外科治療的研究進展

冀亮 孫備

慢性胰腺炎外科治療的研究進展

冀亮 孫備

慢性胰腺炎(chronic pancreatitis，CP)為胰腺炎癥性疾病，以胰腺實質發(fā)生慢性持續(xù)性炎性損害、纖維化及可能導致的胰管擴張、胰管結石或鈣化等不可逆性的形態(tài)改變?yōu)槠涮卣鳎梢痤B固性疼痛和永久性內、外分泌功能丟失[1]。CP的病因及病理機制復雜、胰腺組織及其功能損害程度輕重不一，以飲食調整及藥物治療為基礎的內科治療，可使部分患者的癥狀得到有效緩解，但確有一部分患者因內科治療及內鏡治療難以奏效而最終需外科手術干預。外科治療CP的目的為：(1)緩解疼痛、解除壓迫癥狀；(2)盡可能保留更多的胰腺內、外分泌功能，改善生活質量；(3)獲取病理[2]。隨著對CP病理生理學機制的深入研究、現代診療技術的發(fā)展及胰腺外科手術水平的提高，外科治療CP已能在獲得明顯的疼痛緩解、良好的生活質量的同時，將手術相關并發(fā)癥發(fā)生率及病死率控制在較低水平，充分展現了外科治療CP的重要性。本文將對CP外科治療的研究現狀作一綜述。

一、手術指征

目前，明確的CP手術指征包括：(1)頑固性腹痛，形成阿片類藥物依賴或用量逐漸加大，嚴重影響正常生活；(2)因壓迫或炎性反應導致的梗阻，包括胃腸道梗阻、梗阻性黃疸、胰管擴張及胰源性腹水、區(qū)域性門脈高壓癥甚至上消化道出血；(3)假性動脈瘤或血管受侵、巨大假性囊腫及其并發(fā)胰液內瘺經內鏡及保守治療無效；(4)不能除外惡性腫瘤[3]。

二、手術方式

CP的外科手術方式包括四大類：(1)去神經術；(2)單純減壓引流術；(3)切除術；(4)切除術聯(lián)合減壓引流術。其中，去神經術包括胸腰段交感神經節(jié)切除術、雙側內臟神經切除術、腹腔神經節(jié)松解術、迷走神經切除聯(lián)合胃部分切除術、去神經脾胰瓣術等，均因效果不佳而不宜作為一線手術方式。

1．單純減壓引流術：20世紀60年代之前的減壓引流術(如Duval術)局限于胰管口成形、胰尾切除聯(lián)合胰腺空腸端端吻合(逆向引流)，均因胰管的再次多發(fā)性狹窄(chain-of-lakes)而失敗，Puestow等為解決這一難題，于1958年首次提出切除胰尾部及脾臟，縱行切開胰管減壓后與空腸行Roux-en-Y側側吻合(Puestow術)。1960年，Partington等對Puestow術進行改良，保留了胰尾部及脾臟，行胰體部腹側面縱行胰管切開，向遠延至胰尾端1 cm處，向近延至十二指腸壁內側1 cm處并切開主、副胰管，再行胰腺空腸Roux-en-Y側側吻合(Partington術)。該法作為目前最合理也是應用最廣泛的單純減壓引流術，操作簡單，最大程度地保留了胰腺組織，同時也避免了無辜性脾切除，短期疼痛緩解率為75%，但后期疼痛往往復發(fā)，這與手術保留了胰頭這一CP病理變化及疼痛的“起搏點”(pacemaker)密切相關。另考慮到主胰管直徑<5 cm時常不能有效引流，故單純減壓引流術應僅限于如下兩種情況：胰腺萎縮、主胰管直徑>7 cm且無胰頭炎性腫塊者；主胰管多發(fā)結石或狹窄伴胰管串珠樣囊性擴張且無胰頭炎性腫塊者。

對于CP并發(fā)巨大胰腺假性囊腫需行手術者，可根據囊腫位置與鄰近胃腸道行側向吻合，以假性囊腫空腸Roux-en-Y吻合多見，吻合口宜大且要形成低位引流。

2．切除術：(1)胰十二指腸切除術(pancreaticoduodene-ctomy, PD)和保留幽門的胰十二指腸切除術(pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy, PPPD)：1946年Whipple首次將PD用于治療CP，隨著手術經驗的積累及圍手術期處理水平的提升，在北美國家高水平機構其術后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率分別是33%和2%，住院時間為14～20 d，75%以上的患者疼痛獲得明顯緩解[4]。其優(yōu)點是徹底切除了病灶，尤其是胰頭的切除可有效減少疼痛復發(fā)，缺點是手術創(chuàng)傷大，破壞了消化道的生理連續(xù)性，尤其是切除了對胃腸運動及糖代謝起重要作用的十二指腸。1978年，Traverso等最先提出PPPD，旨在保留幽門及部分十二指腸第一段以減少PD術后傾倒綜合征、吻合口潰瘍等并發(fā)癥，但PPPD未能完全展現出其設計初衷，在術后疼痛緩解及胰腺功能恢復方面與PD相當的同時，有報道稱PPPD組患者術后胃排空延遲及吻合口潰瘍發(fā)生率明顯增高[5]。目前，傳統(tǒng)PD及PPPD仍是北美國家治療CP的標準術式，尤其是對于不能除外惡性腫瘤者此法最為合理。(2)全胰腺切除術(total pancreatectomy，TP)：1944年Priesley首次將TP用于治療1例胰島功能亢進患者。TP用于治療CP，可獲得75%～83%的疼痛緩解率，與PD相當，但其缺點是胰腺組織及其內、外分泌功能的永久性缺失。雖然外分泌功能的缺失可被口服外源性胰酶替代，但內分泌功能缺失所引起的無感知性低血糖癥卻是致命的。近年來胰腺切除術后自體胰島移植(islet autotransplant，IAT)的興起可能會增加TP的安全性，但由于IAT技術要求高，尚未普及，且有25%～30% CP患者的胰島細胞功能已在其自然病程中嚴重受損而無法行IAT[6]。目前，TP治療CP主要適用于如下情況：首次術后出現嚴重并發(fā)癥(出血、吻合口瘺、胰瘺等)者，作為補救性手術方式；術后頑固性疼痛復發(fā)或持續(xù)，需再次手術擴大切除者；胰腺廣泛纖維硬化或鈣化，幾無內、外分泌功能者。(3)胰體尾部切除術(distal pancreatectomy，DP)：DP治療CP的缺點除保留了胰頭外，就是DP與術后內分泌功能不足緊密相關。DP術后長期疼痛緩解僅見于60% CP患者，疼痛持續(xù)或復發(fā)的患者若再次手術，則必將因切除范圍的擴大而導致更嚴重的胰腺內、外分泌功能丟失。由此可見，DP治療CP應僅限于胰體尾部局限性病灶且主胰管直徑<5 cm者。(4)中段胰腺切除術(middle segment pancreatectomy，MP)：1957年Guillemin等首次為一名CP患者行MP聯(lián)合胰腺空腸“三明治”吻合術。MP適用于病變局限于胰頸部及體部近端的CP患者，此類患者如按傳統(tǒng)手術觀念操作，可能行PD、PPPD或DP。MP的優(yōu)點是保留了健康的胰腺組織及其功能。Iacono等[7]報道MP術后出現內、外分泌功能損害的概率分別是3%和4%，缺點是操作復雜，兩側胰腺斷端的處理是其難點，有報道稱MP術后胰瘺風險高于PD及DP[8]。

3．切除術聯(lián)合減壓引流術：20世紀70年代以后，隨著對CP病理生理學特征的深入認知及損傷控制意識的提高，保留十二指腸的胰頭切除(duodenum-preserving pancreatic head resection，DPPHR)聯(lián)合胰腺空腸吻合術由Beger等首次提出并應用于CP患者的手術治療，其后不斷發(fā)展與改良，又有Frey術、Hamburg改良術、Berne改良術、Imaizumi改良術等常見術式出現。(1)Beger術：1972年Beger等實施了第一例DPPHR。術式特點是在腸系膜上靜脈及門靜脈前方離斷胰頸部，切除從門靜脈左側到十二指腸乳頭膽總管前的部分胰頭組織，剩余膽總管和十二指腸之間的小部分胰頭組織及5～8 mm的鉤突部，術中要保留胃十二指腸動脈后弓以確保十二指腸及剩余胰頭部的血供，消化道重建包括遠端胰腺斷端和十二指腸內側剩余胰腺組織分別與空腸行Roux-en-Y端側吻合。若膽總管胰腺段狹窄，可在十二指腸乳頭前行膽總管“開窗”減壓后行膽管空腸間斷縫合。本術式適用于胰頭部嚴重病變而主胰管無明顯擴張者，其優(yōu)點是維持胃腸道連續(xù)性的同時保留了十二指腸的消化及糖代謝功能，缺點是術中離斷胰頸部易引起出血、需行兩次胰腺空腸吻合及術后十二指腸缺血頻發(fā)。Beger術后長期疼痛緩解率為75%～95%，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率分別為15%～32%、0～3%[9-11]。(2)Frey術：1987年Frey等將Beger術與Partington術有機結合并加以改良，提出術中不離斷胰頸部，剜除胰頭部腹側面主胰管淺層炎性組織，縱行切開胰管并向胰體尾部延伸，再一并與空腸行Roux-en-Y側側吻合，有人將其視為擴大的Partington術。與Beger術相比，本術式保留了胰腺頸部以降低術中出血風險，術中組織分離、切除的簡化也有利于確保十二指腸的血供，尚能兼顧遠端主胰管的減壓引流以最大程度地保留胰腺組織及其功能，缺點是胰頭部切除范圍相對較小，有局部復發(fā)及胰、膽管減壓不夠充分的可能，故其適用于胰頭部病變較輕伴主胰管擴張者。Icbicki等[11-12]比較Beger組和Frey組CP患者預后，發(fā)現長期疼痛緩解程度及生活質量無明顯差異，但Frey組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于Beger組。(3)Hamburg改良術：本術式是Izbicki等對Frey術的進一步改良，胰頭剜除的范圍擴大，包含鉤突中央部分，再沿胰腺長軸于腹側面楔形(“V”形)切除胰腺組織，使胰管全程剖開，此舉相當于將主、副胰管及鉤突部胰管擴張、塑形后再與空腸吻合。優(yōu)點是引流范圍擴大，尚能兼顧分支胰管的引流，尤其適用于胰腺組織廣泛纖維硬化及鈣化的CP患者。據Yekebas等[13]報道，Hamburg改良術術后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率分別是19.6%和0，隨訪中89%的患者疼痛消失。(4)Berne改良術：Berne改良術是由Gloor等將Beger術與Frey術相結合后提出的對Beger術技術上的簡化。不離斷胰頸部，胰頭切除范圍與Beger術類似行次全切除，胰頭創(chuàng)面與空腸行Roux-en-Y吻合重建。如果合并膽總管胰腺段狹窄，其重建方式同Beger術；如果合并胰管擴張或胰頭創(chuàng)面胰管黏膜明顯炎性改變時，應行胰管縱行切開并與空腸吻合。Berne改良術后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率分別是20%～23%、0～1%[14]。K?ninger等[15]報道一項隨機對照臨床試驗結果顯示，Berne改良術組相比于Beger術組，手術時間及住院時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低，但術后2年隨訪期兩組間生活質量的比較可因采用不同的評價方法而出現不同的結果。(5)Imaizumi改良術：2009年Hatori等提出擴大胰頭切除范圍，僅保留十二指腸內側壁3～4 mm的胰頭組織，同時將梗阻的膽總管于胰腺上緣離斷，最后將胰腺及膽總管斷端分別與空腸吻合。2010年該中心報道的回顧性分析結果顯示，Imaizumi改良術與PPPD術相比，術后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率無明顯差異，Imaizumi改良術顯現出較低的新發(fā)胰腺內、外分泌障礙趨勢[16]。胰頭部的擴大切除是否安全及其對預后的影響尚需進一步調查與論證。

三、手術方式的合理選擇

從目前已完成的幾項大型前瞻性隨機對照臨床試驗結果(Ⅰ級循證醫(yī)學證據)看，DPPHR與PD或PPPD相比，術后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較低，2年內患者疼痛緩解程度及生活質量明顯占優(yōu)。其中Farkas等[17]比較Beger術與PD兩術式，結果顯示PD組手術時間、住院時間均長于Beger術組，而Beger術組術后并發(fā)癥發(fā)生率低，體重增加更為明顯，兩組在病死率及新發(fā)糖尿病比例方面無顯著差異。Müller等[18]報道術后2年隨訪期內，Beger術組患者體重增加較PPPD組更為顯著，兩組在并發(fā)癥發(fā)生率、手術病死率及生存率方面差異無統(tǒng)計學意義。Izbicki等[19]報道Frey術組患者在術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于PD組的同時，2年隨訪期內可獲得較高的生活質量及疼痛緩解程度。至此，從術式設計的解剖學、生理學理論依據到實際的臨床試驗結果都充分體現了DPPHR將逐步取代傳統(tǒng)手術(PD及PPPD)的發(fā)展趨勢。然而，手術方式的選擇應遵循個體化治療原則，即對每一個CP個體的臨床表現、影像學檢查結果及術中所見病理形態(tài)作出綜合性評定與選擇。以胰頭腫塊型CP為例，應充分考慮腫塊的大小、與周圍器官及組織的關系、是否伴有胰管擴張及能否除外惡性腫瘤等因素，相應選擇各型DPPHR、PD或PPPD。事實上，歐洲國家多主張行DPPHR，而北美國家則更傾向于PD及PPPD。Keck等[20]通過調查發(fā)現不同地域之間CP患者的胰頭腫塊大小的差異可能是造成手術方式傾向差異的原因之一。

對于是否需要或需要何種程度的胰腺體尾部胰管切開，目前尚無定論。有學者認為對于胰管直徑>4 mm或胰管黏膜炎癥明顯者，應縱行切開胰管并與空腸行Roux-en-Y側側吻合，以預防狹窄復發(fā)[6]。

CP的臨床癥狀、影像學表現及病理變化紛繁多樣，外科治療CP應遵循個體化治療原則，充分把握手術指征，適時施行較為合理的手術方式。目前，CP的外科治療已取得長足進步，各型DPPHR的生理學及解剖學優(yōu)勢使其獲得了廣泛的推廣與認同，現正逐步取代傳統(tǒng)的PD及PPPD。最后，我們應當看到，無論以何種術式治療CP，患者長期預后均較差[18,21]，這是由CP的自然病程發(fā)展所決定的，胰腺內、外分泌功能的損害是持續(xù)的、不可逆的，這就要求我們加強學科間合作，共同努力以延緩病情發(fā)展、改善患者長期預后。

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10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.05.023

150001 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胰膽外科

孫備，Email: sunbei70@tom.com

2012-12-27)

(本文編輯：呂芳萍)