多房囊性腎細胞癌病理、臨床及影像學診斷的研究

沈麗娟 綜述 周良平 審校

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032

2004年，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)根據(jù)腎細胞癌（renal cell carcinoma, RCC）組織形態(tài)學、免疫表型、遺傳學等方面的最新研究進展，對腎癌進行了新的病理學分類[1]，將多房囊性腎細胞癌（multilocular cystic renal cell carcinoma, MCRCC）列為一個獨立類型，其特征為數(shù)個大小不等、互不相通的囊腔，被不規(guī)則、壁厚且覆蓋細胞的纖維間隔分隔，具有低分期、低分級、預后良好和可手術(shù)治愈的特點，與腎細胞癌囊變（renal cell carcinoma with cystic change, RCCC）在臨床病理、治療及預后等方面均不同，在臨床診療過程中應(yīng)按照一個獨立的疾病加以鑒別。但國內(nèi)對這方面的認識不足，許多學者僅有囊性腎細胞癌（cystic renal cell carcinoma, CRCC）的概念。CRCC作為一個臨床和影像學概念，泛指那些影像學或手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的具有囊性改變的腎癌，包括單房囊性腎癌型、多房囊性腎癌型、腎癌囊性壞死型、單純性囊腫癌變型。各型具有不同的組織病理學及預后特點。本文擬對MCRCC臨床特點、病理特點、影像學表現(xiàn)、治療及預后加以綜述，以提高對其認識。

1 MCRCC的臨床特點、治療及預后

MCRCC也稱多房透明細胞腎癌、多囊透明細胞癌，病因尚不明確，可能與環(huán)境和（或）基因易感性等因素有關(guān)[2]，其發(fā)病率報道各異。Suzigan等[3]認為，因為MCRCC十分少見且缺乏嚴格的診斷標準，故真實發(fā)病率并不清楚。其研究的45例患者中，男女比例僅為1.7∶1。而有報道稱，MCRCC占腎細胞癌不足5%，發(fā)病率男性多于女性，男女比例約3∶1，發(fā)病年齡20～76歲，絕大多數(shù)為單側(cè)單發(fā)[4]。Gong等[5]研究的31例MCRCC患者中，男女比例為2.88∶1，明顯高于腎細胞癌（2.12∶1），發(fā)病年齡為29～74歲，平均45.9±2.7歲。并發(fā)現(xiàn)年輕男性中多房囊性病變的惡性率增長，認為應(yīng)加強年輕男性已知囊性病變的隨訪檢測。MCRCC多無特征性癥狀和體征，可有腰背部不適、腹痛或血尿等癥狀，但非常少見。也就是說，MCRCC沒有典型腎腫瘤的臨床表現(xiàn)。上述報道中，多數(shù)患者在健康體格檢查或因其他疾病檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。

MCRCC為腎癌的一個特殊類型，具有低度惡性潛能，多為低分期低、分級腫瘤，在腫瘤-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（tumor-node-metastasis，TNM）分期均為TxN0M0，目前文獻尚無復發(fā)或轉(zhuǎn)移的報道，相對于其他類型腎癌預后很好，眾多文獻報道其5年無病生存率接近100%[3,5-6]。Nassir等[6]認為，無論腫瘤大小、分期、囊腫數(shù)目，MCRCC均可經(jīng)外科手術(shù)治愈，手術(shù)方式包括根治性腎切除、單純性腎切除術(shù)、保留腎單位手術(shù)。腎癌最大徑≤4 cm時，行保留腎單位手術(shù)與根治性腎切除術(shù)，患者的預后差異無統(tǒng)計學意義。也有學者認為，不論腫瘤大小或T分期，采用保留腎單位的術(shù)式與根治性腎切除術(shù)患者的預后無顯著性差異，只要可行，均推薦保留腎單位手術(shù)或單純腎切除術(shù)。對于老年、手術(shù)耐受性差的MCRCC患者，甚至可選擇密切隨訪觀察的方式[5-9,15,27]。

2 MCRCC的病理特點

根據(jù)2004年WHO成人腎腫瘤組織學分類中對MCRCC的定義，新的主要病理診斷標準如下[1]：肉眼觀察為有包膜的多囊性腫塊，邊界清楚，局限于小區(qū)域的少量黃色實質(zhì)成分，但不存在明顯的附壁結(jié)節(jié)和出血壞死。鏡下可見由囊壁和纖維組織構(gòu)成的間隔（多由單層立方或扁平的腫瘤上皮細胞覆蓋，偶為復層），細胞類型以透明細胞為主，細胞分化良好，胞質(zhì)透明，細胞核小而圓，染色質(zhì)深染而致密，F(xiàn)uhrman核分級低，很少或不出現(xiàn)有絲分裂活動，增生不活躍，大部分細胞核顯示輕度異型，預后好。免疫表型：角蛋白 ( cytokeratin, CK )和上皮膜抗原 ( epithelial membrane antigen, EMA )陽性，CD68陰性?；陲@微鏡下的特征及良好的預后，被認為是一種特定的腎癌亞型。對于標準中的Fuhrman核分級低，Suzigan等[3]認為，由于常規(guī)透明細胞型腎細胞癌的細胞核分級1～2級之間的區(qū)別太小，故認為MCRCC核分級低，包括Fuhrman核分級1級及2級。上述診斷標準對MCRCC進行了更嚴格的定義，但對腫塊中囊性和實性成分所占比例并無明確界定，目前大多數(shù)學者主張以每視野實性腫瘤細胞成分＜25%作為診斷標準[2]。

Aubert等[7]對24例CRCC（9例MCRCC、15例RCCC）進行回顧性對比分析，認為MCRCC組織病理學上表現(xiàn)為囊腔間隔或囊壁內(nèi)有低級別的透明細胞，不形成明顯的癌結(jié)節(jié)，而RCCC則明顯有不規(guī)則的較厚囊壁，囊腔間隔或囊壁內(nèi)有明顯可見的癌結(jié)節(jié)，且癌細胞級別高于MCRCC，建議將囊壁厚度＜5 mm作為界定MCRCC的一個客觀標準，以與RCCC區(qū)分。該研究發(fā)現(xiàn)，免疫組化AE1/AE3、波形蛋白（vimentin）強陽性，90%以上病例均為DNA雙倍體。而Imura等[2]研究的9例患者顯示，vimentin、Leu M 1和LAT為陰性，而PNA及黏蛋白1(mucin 1, MUCI)為陽性。上述學者均一致認為，MCRCC預后好于普通腎透明細胞癌，分期為TxN0M0，均無淋巴結(jié)及腎靜脈轉(zhuǎn)移。

但MCRCC的細胞學起源并未完全明確，它與典型腎透明細胞癌的關(guān)系也并不明確。Halat等[10]對19例MCRCC患者的研究表明，MCRCC在染色體3p片段丟失的改變上與腎透明細胞癌沒有差異，認為MCRCC為腎透明細胞癌一個亞型。

Gong等[5]對31例MCRCC患者進行術(shù)中冷凍研究，發(fā)現(xiàn)透明細胞散在分布于囊壁及間隔內(nèi)。由于腫瘤組織少，且其所含透明細胞較少，有時即使術(shù)后冷凍送檢仍難以鑒別良、惡性，這可能是囊壁受壓改變或缺血改變引起的。以前就有學者認為術(shù)中冷凍對確診不可靠，有假陰性的可能，一般不推薦使用[11]。

3 MCRCC的影像學表現(xiàn)

典型MCRCC具有一定的影像學特征，術(shù)前診斷可擇情選擇保留腎單位手術(shù)，對選擇手術(shù)方式具有指導作用，故應(yīng)提高對其影像學表現(xiàn)的認識。傳統(tǒng)的X線檢查和造影檢查對顯示病灶及診斷的意義不大，表現(xiàn)與RCCC或一般腎囊性病變類似，無有意義的區(qū)別，現(xiàn)在基本不用于MCRCC的常規(guī)檢查[5]。超聲、CT及MRI檢查仍為臨床認可并常用的檢查方法，下面具體介紹這3種方法的影像學特點。

3.1 超聲

在超聲中，MCRCC主要表現(xiàn)為囊性或囊實性包塊，囊壁可增厚、毛糙。包塊一般邊界清楚，形態(tài)欠規(guī)則，壁上可見結(jié)節(jié)樣回聲，囊腔內(nèi)有粗細不等的分隔光帶或結(jié)節(jié)樣回聲[5,12]。彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）和（或） 功率多普勒成像(power Doppler imaging, PDI)顯示病灶內(nèi)血流分布不豐富，表現(xiàn)為周邊點狀血流，結(jié)節(jié)內(nèi)或分隔上短線狀血流、條狀血流、分支狀血流。有學者認為，彩色多普勒超聲顯示分隔有少量血流信號，提示惡性腫瘤，對篩查本病有意義[13]。但由于CDFI或PDI在檢測腫瘤微小血管及低速血流方面的局限性，仍需進一步行增強CT或MRI檢查以鑒別診斷，決定是否需對病灶進行手術(shù)治療[13]。也有報道稱超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）在顯示腫塊血供方面具有優(yōu)勢，可清楚觀察MCRCC的間隔形態(tài)及強化特點，在腎腫瘤的定性診斷中發(fā)揮重要作用，對腫瘤血供的顯示優(yōu)于CT；且CEUS可實時動態(tài)反復觀察，并通過應(yīng)用軟件繪制時間-峰值曲線，為腫瘤血流灌注提供定量分析，有助于腎腫瘤的鑒別診斷。其次，CEUS的優(yōu)勢還在于造影劑用量少、不良反應(yīng)少、使用方便等[12,14]。但國內(nèi)研究尚少。

3.2 CT

Gong等[5]對31例患者進行研究，CT平掃腫瘤一般呈囊性或囊實性，邊界清晰，圓形或橢圓形，略低密度，密度可高于水，或有絮狀高密度影，這可能與囊內(nèi)出血或含有膠凍樣物質(zhì)有關(guān)。CT值幅度變化較大，最大幅度3～98 HU。MCRCC大小不一，最大徑1.7～ 11 cm，平均為（4.1±2.2）cm。基本為單側(cè)發(fā)病，雙腎發(fā)病率大致相當。常為上下極好發(fā)，少累及腎盂。內(nèi)可見分隔，囊壁和分隔可見局限性增厚和（或）附壁結(jié)節(jié)形成，但沒有膨脹性結(jié)節(jié)，且腫瘤實性成分＜10%～25%，囊壁或分隔少數(shù)有鈣化[8,15]。Gong等[5]認為，增厚鈣化或“新月形”鈣化在MCRCC的診斷中更有意義。周建軍等[8]按照MCRCC間隔的強化特點及形態(tài)，將MCRCC大致分為3種類型：Ⅰ型，間隔菲薄型；Ⅱ型，間隔增厚型；Ⅲ型，間隔結(jié)節(jié)型。Ⅰ型腫瘤所有間隔菲薄并規(guī)則，皮髓交界期（coticomedullary phase，CMP）間隔輕至中度強化，實質(zhì)期（nephrographic phase，NP）中等程度強化。Ⅲ型可伴增厚間隔和菲薄間隔，CMP多顯著強化，強化程度高于腎髓質(zhì)，與腎皮質(zhì)相仿；NP強化消退明顯，結(jié)節(jié)強化均勻，壁結(jié)節(jié)動態(tài)強化程度和強化方式與腎透明細胞癌類似，這是由結(jié)節(jié)、間隔及囊壁上的腫瘤細胞類型所決定的。而Ⅱ型CMP有2種強化方式：與Ⅰ型類似或與Ⅲ類似。MCRCC與腎實質(zhì)相鄰部分囊壁的強化多難以分辨，但突出腎輪廓之外的囊壁可見輕中度強化或不強化。Benjaminov等[16]在對30例患者36個囊性病灶的研究中，多層螺旋CT多期增強掃描對所有CRCC顯示間隔或壁結(jié)節(jié)強化的診斷敏感度為83%，特異度為82%；結(jié)節(jié)強化診斷敏感度為67%，特異度為96%；間隔和結(jié)節(jié)同時強化診斷敏感度為100%，特異度為86%。因此，學者們普遍認為間隔結(jié)節(jié)型MCRCC最易診斷，間隔增厚型次之，間隔菲薄型最易誤診。

You等[9]在對53位患者的研究中，進一步分析增強程度在MCRCC鑒別診斷中的作用，CMP其他類型CRCC的CT值明顯高于MCRCC，以38 HU為界點，靈敏度達83%，特異度達80%。

3.3 MRI

MRI多種成像序列在囊液成分的鑒別中有優(yōu)勢，對比劑增強前后可清楚顯示囊壁和分隔，對良、惡性鑒別有意義。Israel等[13]認為，在腎臟囊性腫物鑒別診斷方面，MRI比CT更具優(yōu)勢，MRI比CT可顯示更多增厚的囊壁、間隔及強化表現(xiàn)。這與MRI掃描層薄及多方位成像，尤其在冠狀位可清楚顯示間隔和囊壁的形態(tài)有關(guān)。MRI檢查中，囊液一般T1為不均勻的低信號，T2為高信號；實性成分一般T1為低信號，T2為高信號。有學者報道，惡性病變囊液為血性、蛋白含量增高、乳酸脫氫酶含量增高或含有脂肪比例更高，T1和T2加權(quán)像上蛋白性液體或出血可呈高信號[5]，增強表現(xiàn)與CT相似。

近年來，磁共振彌散加權(quán)成像（d if f usion weighted imaging, DWI）技術(shù)在腫瘤中的應(yīng)用日益受重視。由于細胞間隙中的水分子相比細胞外間隙少，所以細胞含量高的腫瘤彌散程度比細胞含量少的腫瘤更易受限制，這在腦部腫瘤、乳腺腫瘤、前列腺腫瘤的DWI檢查研究中得到支持[17-19]。研究表明[20-21]，腎臟良性囊性病變的表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient, ADC）高于惡性病變，有助于有造影禁忌證或造影未達到最佳標準的囊性病變的鑒別診斷，有助于強化壁結(jié)節(jié)性質(zhì)的判定。DWI 在鑒別腎臟良惡性囊性病變中具有很大價值，但有出血或細胞碎片的復雜囊腫的彌散受限制，會對診斷帶來困難。目前還無文獻研究DWI在鑒別MCRCC與其他類型CRCC中的應(yīng)用。MCRCC的細胞含量低于RCCC，筆者認為彌散程度可能有所差別，有待進一步研究。

4 MCRCC的鑒別診斷

MCRCC是腎癌的一種罕見亞型，易與其他表現(xiàn)的腎囊性病變相混淆，主要應(yīng)與囊腫、CRCC、多房囊性腎瘤、腎膿腫、腎結(jié)核早期及囊性黃色肉芽腫性腎盂腎炎等囊性病變相鑒別。

4.1 腎囊腫

腎臟有發(fā)生各種各樣囊性病變的傾向，＞50歲的人群幾乎一半有腎囊腫[22]。單純性腎囊腫易診斷且?guī)缀鯖]有惡變。少數(shù)情況下如合并出血、感染、炎癥、缺血時，單純性囊腫在密度及MRI信號上變得比較復雜，原因是機體的修復反應(yīng)：炎癥細胞、肉芽腫及新生的血管生成，從而使囊腫出現(xiàn)鈣化、出血、分隔、壁增厚或結(jié)節(jié)形成，表現(xiàn)為復雜腎囊腫，給診斷帶來疑惑。但囊腫鈣化多為“周邊弧形”，鈣化外無異常軟組織影。復雜性腎囊腫內(nèi)可見多個分隔，壁上也可見結(jié)節(jié)樣突起，但壁及分隔菲薄光滑。如部分囊壁增厚，出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)，以及增厚的囊壁或結(jié)節(jié)有強化或超聲中探及血流信號，應(yīng)考慮MCRCC。對這類病變的長期隨訪十分重要。

4.2 CRCC

腎癌可因出血壞死囊變表現(xiàn)為囊性腫瘤，10%～15%的腎細胞癌表現(xiàn)為囊性病變[23]。常規(guī)RCCC與MCRCC最顯著的區(qū)別是后者不會出現(xiàn)淋巴及血行遠處轉(zhuǎn)移[3]，因為后者一般囊壁厚、不規(guī)則，多有較大的附壁結(jié)節(jié)。細胞核分級和腫瘤分期較MCRCC高，腫瘤實質(zhì)成分多＞25%。影像學表現(xiàn)為囊壁厚薄不均，囊性部分CT值多＞20 HU，腫瘤邊界可不清楚，與腎癌的浸潤生長有關(guān)，局部有結(jié)節(jié)或向腔內(nèi)突出的腫塊，囊內(nèi)有粗大的間隔。目前將囊壁厚度＜5 mm作為界定MCRCC的一個客觀標準，以與CRCC區(qū)分，已得到眾多學者的認可。良性囊性病變或MCRCC囊壁或分隔出現(xiàn)鈣化更常見，鈣化被推薦用于鑒別良、惡性囊性病變，實際上對鑒別MCRCC與RCCC也很有意義[7,24]。國內(nèi)眾多學者采用CRCC的概念，泛指那些影像學或手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的具有囊性改變的腎癌，不去區(qū)分MCRCC與RCCC。這種分類沒有正確認識MCRCC良好的生物學行為特點，不利于采取適當?shù)闹委煼绞?。MCRCC可行保留腎單位的腫瘤切除術(shù)或腎切除術(shù)，術(shù)后不需輔助治療。

4.3 多房囊性腎瘤

多房囊性腎瘤是含有上皮和間質(zhì)成分的良性腫瘤，完全由囊腔構(gòu)成，被覆上皮為單層扁平上皮或鞋釘樣細胞，無透明細胞聚集，纖維間隔無細胞或類似卵巢間質(zhì)。多見于成年女性。有包膜，邊界清楚，囊內(nèi)含漿液性液體，偶伴血性液體。發(fā)病率低于MCRCC。多房囊性腎瘤總體表現(xiàn)與MCRCC相似，但其囊壁和分隔菲薄、厚薄均勻，囊分隔完整，囊內(nèi)容物一般水樣密度，偶為較高密度，囊壁和分隔總體強化程度也不及MCRCC。

4.4 腎膿腫

腎膿腫的CT表現(xiàn)為低密度病灶，增強后常呈環(huán)形厚壁強化，強化程度常高于周圍正常腎組織，內(nèi)壁光滑，無壁結(jié)節(jié)。病灶周邊可見低密度水腫帶，腎周圍多伴感染征象。結(jié)合其感染病史和血白細胞數(shù)增高，一般可確診。

4.5 腎結(jié)核早期

腎盞頸部梗阻積水時，CT可表現(xiàn)為多個以腎盞為中心的低密度灶，但呈特征性的“貓爪征”，增強后環(huán)壁均勻強化，灶內(nèi)鈣化常見。常繼發(fā)于肺結(jié)核或腸結(jié)核，查尿抗酸桿菌可為陽性，易于鑒別。

4.6 囊性黃色肉芽腫性腎盂腎炎

為一種慢性肉芽腫性炎癥。CT表現(xiàn)為腎盂內(nèi)軟組織腫塊，邊緣不清楚，可有單發(fā)或多發(fā)囊變區(qū)，腎盂內(nèi)常見結(jié)石，類似于腫瘤內(nèi)鈣化，增強后實質(zhì)區(qū)可見中等強化，與MCRCC很相似。但該病常有腎周筋膜增厚、腎周間隙模糊等征象，常見于已婚中年女性并有泌尿系統(tǒng)慢性感染病史，可資鑒別[25]。

5 Bosniak分級系統(tǒng)及其在MCRCC鑒別診斷中的作用

Bosniak分級系統(tǒng)是Bosniak于1986年提出的腎臟囊性病變分級標準，根據(jù)囊性病變的影像學特征，判斷其為惡性的危險度。根據(jù)CT掃描結(jié)果，將腎囊腫分為4類：Ⅰ類和Ⅱ類為良性，Ⅲ類需外科干預，Ⅳ類為CRCC。其中Ⅱ類與Ⅲ類囊腫有時不易分清。Bosniak于1993年增加了ⅡF級為Ⅱ級亞類[26]，意為需要隨訪觀察的囊性病變。此系統(tǒng)目前已被泌尿科及放射科醫(yī)師廣泛接受，作為評價囊性病變的有效方法。

MCRCC可表現(xiàn)為BosniakⅠ～Ⅳ級囊性病灶，甚至可表現(xiàn)為實性。表現(xiàn)為Ⅰ級、Ⅱ級和ⅡF級的囊性病灶易診斷為囊腫，對此類病灶的長期隨訪很重要；而表現(xiàn)為Ⅲ級或Ⅳ級的病灶易診斷為CRCC。Aubert等[7]研究的8例MCRCC病灶中，6例為Bosniak Ⅲ級，1例為Bosniak Ⅳ級，另1例較小病灶表現(xiàn)為實性；12例RCCC中，Bosniak Ⅲ級4例、Bosniak Ⅳ級8例；MCRCC和RCCC病灶都可表現(xiàn)為Bosniak Ⅲ級病灶。因此，對MCRCC與RCCC的鑒別診斷主要應(yīng)觀察囊壁、間隔厚度、形態(tài)及有無實性結(jié)節(jié)。Israel等[13]認為，良性囊腫及MCRCC屬Bosniak Ⅲ級的概率明顯高于CRCC（77% vs. 61% vs. 27%，P=0.001）。Aubert等[7]的研究中，MCRCC的平均囊壁厚度為1.25 mm（0～3 mm），CRCC的平均囊壁厚度為2.5 mm（2～5 mm）。他們認為RCCC具有強化的0.5 cm或更大的結(jié)節(jié)具有鑒別意義（P=0.001）。

已有研究證實，對部分病灶MRI可比CT顯示更多增厚的囊壁、間隔及強化表現(xiàn)，甚至可使MRI上病灶的Bosniak分級比CT提高，從而改變治療方案[27-28]。

You等[9]結(jié)合Bosniak分級系統(tǒng)及動態(tài)增強CT（以CMP期≥38 HU作為界點），對53例復雜囊性占位（23例MCRCC、30例其他CRCC）進行診斷，靈敏度為63%，特異度為96%，陽性預測值為91%，陰性預測值為80%。與單獨動態(tài)增強診斷相比，靈敏度有所降低，但特異度大大提高。

6 總結(jié)

總之，MCRCC是一種低分期、低分級、預后良好的腎癌，多表現(xiàn)為腎多房囊性腫塊，邊界清楚，囊壁薄，可局部增厚，間隔薄可粗細不均，無膨脹性實性結(jié)節(jié)，多屬于Bosniak Ⅲ級。診斷MCRCC時，超聲可探測液性成分，彩色多普勒或CEUS可顯示內(nèi)部血流信號；CT特別當薄層CT可清晰顯示腫塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)及增強后顯示強化囊壁和分隔；MRI對顯示液性成分及增強后對強化囊壁及分隔都具有重要作用，表現(xiàn)典型者可在術(shù)前作出正確診斷；DWI在其診斷中的作用有待進一步研究。因其良好的生物學行為，只要可行，均推薦使用保留腎單位手術(shù)。

[1] LOPEZ-BELTRAN A, SCARPELLI M, MONTIRONI R, et al. 2004 WHO classification of the renal tumors of the adults [J]. Eur Urol, 2006, 49(5): 798-805.

[2] IM U R A J, ICHIKAWA K, TAKEDA J, et al. Multilocular cystic renal cell carcinoma: a clinicopathological, immuno- and lectin histochemical study of nine cases [J]. APMIS, 2004, 112(3): 183-191.

[3] SUZIGAN S, LOPEZ-BELTRAN A, MONTIRONI R, et al. Multilocular cystic renal cell carcinoma: a report of 45 cases of a kidney tumor of low malignant potential [J]. Am J Clin Pathol, 2006, 125(2): 217-222.

[4] HALAT S K, MACLENNAN G T. Multilocular cystic renal cell carcinoma [J]. J Urol, 2007, 177(1): 343.

[5] GONG K, ZHANG N, HE Z, et al. Multilocular cystic renal cell carcinoma: an experience of clinical management for 31 cases [J]. J Cancer Res Clin Oncol, 2008, 134(4): 433-437.

[6] NASSIR A, JOLLIMORE J, GUPTA R, et al. Multilocular cystic renal cell carcinoma: a series of 12 cases and review of the literature [J]. Urology, 2002, 60(3): 421-427.

[7] AUBERT S, ZINI L, DELOMEZ J, et al. Cystic renal cell carcinomas in adults. Is preoperative recognition of multilocular cystic renal cell carcinoma possible? [J]. J Urol, 2005, 174(6): 2115-2119.

[8] 周建軍, 周康榮, 曾蒙蘇, 等. 多房囊性腎細胞癌動態(tài)增強CT表現(xiàn) [J]. 中國臨床醫(yī)學影像雜志, 2007, 18(11): 796-799,818.

[9] YOU D, SHIM M, JEONG I G, et al. Multilocular cystic renal cell carcinoma: clinicopathological features and preoperative prediction using multiphase computed tomography [J]. BJU Int, 2011, 108(9): 1444-1449.

[10] HALAT S, EBLE J N, GRIGNON D J, et al. Multilocular cystic renal cell carcinoma is a subtype of clear cell renal cell carcinoma [J]. Mod Pathol, 2010, 23(7): 931-936.

[11] YAMASHITA Y, MIYAZAKI T, ISHII A, et al. Multilocular cystic renal cell carcinoma presenting as a solid mass: radiologic evaluation [J]. Abdom Imaging, 1995, 20(2): 164-168.

[12] WILSON S R, BURNS P N. Microbubble-enhanced US in body imaging: what role? [J]. Radiology, 2010, 257(1): 24-39.

[13] ISRAEL G M, BOSNIAK M A. How I do it: evaluating renal masses [J]. Radiology, 2005, 236(2): 441-450.

[14] SIRACUSANO S, QUAIA E, BERTOLOTTO M, et al. The application of ultrasound contrast agents in the characterization of renal tumors [J]. World J Urol, 2004, 22(5): 316-322.

[15] LIU G M, MA H S, LI Y M. Multilocular cystic renal cell carcinoma in lower pole moiety of a duplex kidney[J]. Int J Surg Pathol, 2012, 20(6): 613-617.

[16] BENJAMINOV O, ATRI M, O'MALLEY M, et al. Enhancing component on CT to predict malignancy in cystic renal masses and interobserver agreement of different CT features [J]. AJR Am J Roentgenol, 2006, 186(3): 665-672.

[17] YAMASHITA Y, KUMABE T, HIGANO S, et al. Minimum apparent diffusion coefficient is significantly correlated with cellularity in medulloblastomas [J]. Neurol Res, 2009, 31(9): 940-946.

[18] KUROKI Y, NASU K, KUROKI S, et al. Diffusionweighted imaging of breast cancer with the sensitivity encoding technique: analysis of the apparent diffusion coefficient value [J]. Magn Reson Med Sci, 2004, 3(2): 79-85.

[19] ZELHOF B, PICKLES M, LINEY G, et al. Correlation of diffusion-weighted magnetic resonance data with cellularity in prostate cancer [J]. BJU Int, 2009, 103(7): 883-888.

[20] SANDR ASEGAR AN K, SUN DAR AM C P, RAMASWAMY R, et al. Usefulness of diffusionweighted imaging in the evaluation of renal masses [J]. AJR Am J Roentgenol, 2010, 194(2): 438-445.

[21] ZHANG J, TEHRANI YM, WANG L, et al. Renal masses: characterization with diffusion-weighted MR imaging--a preliminary experience [J]. Radiology, 2008, 247(2):458-464.

[22] POJCHAMARNWIPUTH S, MUTTARAK M, SRIPLAKICH S. Clinics in diagnostic imaging (135). Cystic renal cell carcinoma [J]. Singapore Med J, 2011, 52(5): 384-387.

[23] ASCENTI G, MAZZIOTTI S, ZIMBARO G, et al. Complex cystic renal masses: characterization with contrast-enhanced US [J]. Radiology, 2007, 243(1): 158-165.

[24] ISRAEL GM, BOSNIAK MA. Calcification in cystic renal masses: is it important in diagnosis? [J]. Radiology, 2003, 226(1): 47-52.

[25] RABUSHKA LS, FISHMAN EK, GOLDMAN S M. Pictorial review: computed tomography of renal inflammatory disease [J]. Urology, 1994, 44(4):473-480.

[26] BOSNIAK M A. Problems in the radiologic diagnosis of renal parenchymal tumors [J]. Urol Clin North Am, 1993,20(2): 217-230.

[27] ISRAEL G M, HINDMAN N, BOSNIAK M A. Evaluation of cystic renal masses: comparison of CT and MR imaging by using the Bosniak classification system [J]. Radiology, 2004, 231(2): 365-371.

[28] GULANI V, ADUSUMILLI S, HUSSAIN H K, et al. Apparent wall thickening of cystic renal lesions on MRI [J]. J Magn Reson Imaging, 2008, 28(1):103-110.