直腸類癌46例的診治分析

趙 波， 高 楓， 唐衛(wèi)中

目前研究發(fā)現(xiàn)類癌約占全部惡性腫瘤的0.49%，發(fā)病率每年以3.83/100 000速度上升，近年來，尤其在亞洲結(jié)直腸類癌發(fā)生率有明顯升高的趨勢(shì)[1-2]。直腸類癌與其他類癌不同，通常不分泌活性物質(zhì)，不出現(xiàn)類癌綜合征，臨床癥狀與直腸癌相比更不典型?，F(xiàn)總結(jié)我院1999年1月至2011年12月收治的46例直腸類癌，并結(jié)合文獻(xiàn)，對(duì)直腸類癌的臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法作一總結(jié)分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 46例直腸類癌中男25例(54.3%)，女21例(45.7%)，男女比為1.19∶1；年齡19～83歲，平均年齡46.5歲。臨床表現(xiàn)為血便14例(30.4%)，排便習(xí)慣改變8例(17.4%)，肛門不適5例(10.9%)，肛門腫塊突出3例(6.5%)，腹脹腹痛9例(19.6%)，無明顯癥狀體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)7例(15.2%)。腫瘤距肛門≥7 cm 14例(30.4%)，<7 cm 32例(69.6%)。腫瘤大?。?1 cm 22例(47.8%)，均局限于黏膜層，無肌層受侵；1～2 cm 18例(39.1%)，其中侵及固有肌層6例；>2 cm 6例(13.1%)，均有肌層受侵，其中1例穿透肌層達(dá)漿膜下。轉(zhuǎn)移情況：4例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(8.6%)，1例肝轉(zhuǎn)移(2.1%)。

1.2 診斷 所有病例均行直腸指檢，30例可觸及直腸壁硬結(jié)樣腫物。均經(jīng)肛門鏡及纖維結(jié)腸鏡檢查并取活檢確診為直腸類癌，同時(shí)行直腸及盆腔CT檢查評(píng)估腫瘤與周圍組織關(guān)系、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況。免疫組化檢查：Syn陽性41例，CgA陽性26例，NSE陽性19例，CEA及CA199均為陰性。

1.3 治療 43例接受手術(shù)治療，其中Miles術(shù)3例(7.0%)，Dixon術(shù)4例(9.3%)，結(jié)腸鏡下黏膜切除12例(28.0%)，經(jīng)肛門局部切除21例(48.8%)，直腸部分切除3例(7.0%)，3例拒行手術(shù)放棄治療。所有手術(shù)患者術(shù)后均未行輔助性放化療。

1.4 隨訪 術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月定期復(fù)查1次，2年后每隔6個(gè)月復(fù)查1次，最后隨訪時(shí)間為2012年6月。46例中隨訪39例，7例失訪，隨訪時(shí)間6～60個(gè)月，平均隨訪時(shí)間(46.9±19.3)個(gè)月。其中，腫瘤直徑≤2 cm的40例隨訪36例，平均隨訪時(shí)間(47.3±19.8)個(gè)月，無復(fù)發(fā)病例。>2 cm的6例中隨訪3例，1例術(shù)后3個(gè)月腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，家屬放棄治療；1例于28個(gè)月后死于腫瘤復(fù)發(fā)并肝轉(zhuǎn)移；1例吻合口復(fù)發(fā)，再行手術(shù)治療，目前情況尚可。

2 討論

2.1 直腸類癌的特點(diǎn) 直腸類癌具有獨(dú)特的生物學(xué)特性及臨床特征，且生長(zhǎng)較為緩慢屬于胺前攝取脫羧(APUD)細(xì)胞系統(tǒng)腫瘤，通常來源于腸道的嗜鉻細(xì)胞和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞[3]。其胞漿中含有能沉積銀鹽的顆粒，因此又被稱為嗜銀細(xì)胞癌。直腸類癌的發(fā)生率及發(fā)生部位與種族和遺傳密切相關(guān)，研究認(rèn)為白種人直腸類癌發(fā)生率比黑、黃種人低[4]。類癌的好發(fā)部位在亞洲與歐美也有差異，亞洲以直腸類癌最常見，歐美則好發(fā)于小腸。日本學(xué)者對(duì)消化道類癌好發(fā)部位進(jìn)行了研究調(diào)查，結(jié)果顯示直腸、結(jié)腸、闌尾、小腸分別占88.6%、8.2%、2.3%、0.9%[5]。從我院收治的消化道類癌分布特征分析，也以直腸類癌為主，1999年至2011年共收治46例直腸類癌，占所有消化道類癌的83.6%。直腸類癌是一種相對(duì)少見的直腸腫瘤，其生物學(xué)行為復(fù)雜，大多數(shù)類癌為良性表現(xiàn)，但仍有小部分呈侵襲性生長(zhǎng)且可發(fā)生轉(zhuǎn)移，具備惡性腫瘤的特征。目前臨床上將類癌大小與腫瘤浸潤(rùn)深度視為評(píng)估類癌惡性程度的兩個(gè)重要參數(shù)。有研究證實(shí)約有60%的直腸類癌病理切片檢查腫瘤<1 cm，在這類患者中發(fā)生轉(zhuǎn)移的不到2%；而腫瘤大小在1.0 cm和1.9 cm的直腸類癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的比率分別為10%～15%和60%～80%，>2cm且有肌層浸潤(rùn)時(shí)轉(zhuǎn)移率高達(dá)90%[6]。本組直腸類癌<1 cm的占47.8%，1～2 cm的占39.1%，>2 cm占13.1%，且腫瘤大小直接與肌層受侵相關(guān)。

2.2 直腸類癌的臨床表現(xiàn) 直腸類癌早期無特異性臨床癥狀，多在直腸指檢和腸鏡檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。伴隨病情進(jìn)展，可出現(xiàn)大便次數(shù)增多、黏液血便、肛門疼痛、里急后重感等排便習(xí)慣改變。本組臨床表現(xiàn)為血便14例，排便習(xí)慣改變8例，肛門不適5例，腹脹腹痛9例。因直腸類癌所含激素?zé)o活性，故臨床上類癌綜合征的表現(xiàn)極為少見。本組無類癌綜合征病例。

2.3 直腸類癌的診斷 直腸類癌的診斷主要依靠直腸指檢及內(nèi)鏡檢查。由于直腸類癌一般較小，多數(shù)≤1 cm，呈類圓形，黏膜下可觸及硬結(jié)，內(nèi)鏡活檢時(shí)可從結(jié)節(jié)中心深取組織或高頻電切全瘤即可確診[7]。由于臨床表現(xiàn)無特異性，因此診斷及鑒別診斷通常主要依靠病理學(xué)檢查，直腸類癌病理學(xué)特征為胞漿中含嗜銀顆粒，且細(xì)胞形態(tài)及大小規(guī)整。免疫組化檢查對(duì)于確定類癌的診斷至關(guān)重要。Syn、CgA及NSE是較為常用的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物，本組均行免疫組化檢查，其中Syn陽性41例，CgA陽性26例，NSE陽性19例，而CEA及CA199則均為陰性。另外，直腸及盆腔CT或MRI檢查能較準(zhǔn)確的判斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及類癌浸潤(rùn)等情況。

2.4 直腸類癌的手術(shù)治療 手術(shù)切除是直腸類癌最有效的治療手段，合理地選取手術(shù)范圍是治療的重點(diǎn)。目前普遍認(rèn)為對(duì)于腫瘤直徑<1 cm且局限于黏膜層的直腸類癌行內(nèi)鏡黏膜下切除安全可靠，且可保留肛門功能。本組結(jié)腸鏡下黏膜切除12例，經(jīng)肛門局部切除21例，隨訪期內(nèi)未見腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。對(duì)于>2 cm或有肌層浸潤(rùn)者應(yīng)行Dixon或Miles手術(shù)。本組7例行根治手術(shù)者均有肌層受侵，其中1例侵達(dá)漿膜下，7例中獲訪3例，1例腫瘤復(fù)發(fā)并肝轉(zhuǎn)移死亡，1例術(shù)后3個(gè)月腹腔廣泛轉(zhuǎn)移放棄治療，另1例情況尚可。對(duì)于1～2 cm且未侵及肌層的類癌應(yīng)行局部擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)后視病理結(jié)果再?zèng)Q定是否追行根治性手術(shù)。

2.5 直腸類癌的預(yù)后 直腸類癌術(shù)后必須定期隨訪，定期行B超或CT檢查，及早發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。目前認(rèn)為其預(yù)后和腫瘤直徑、肌層浸潤(rùn)、脈管浸潤(rùn)及核分裂率相關(guān)[8]。美國癌癥研究所(NCI)把類癌分為三類：局限型(腫瘤局限于原發(fā)器官)、局部轉(zhuǎn)移型(局部浸潤(rùn)或局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移型(侵及遠(yuǎn)處器官)。研究表明，由NCI分類調(diào)查類癌患者5年生存率分別為77%、63%、27%[9]。本組資料顯示，腫瘤直徑≤2 cm的患者隨訪6個(gè)月～5年，無復(fù)發(fā)病例，直經(jīng)>2 cm的有3例發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。類癌的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，van de Wetering等[9]研究認(rèn)為β-catenin具有促進(jìn)上皮細(xì)胞增殖以及促使結(jié)直腸類癌形成的作用。也有報(bào)道稱類癌與染色體1 p雜合性缺失有關(guān)[10]。我們今后也會(huì)進(jìn)一步開展直腸類癌分子生物學(xué)方面的研究，以更準(zhǔn)確地評(píng)估其預(yù)后。

總之，直腸類癌具潛在惡性，外科醫(yī)生在治療直腸類癌時(shí)要根據(jù)腫瘤大小和浸潤(rùn)深度選擇合適的手術(shù)方式，術(shù)后定期復(fù)查，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。

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