扁桃體周圍膿腫術腔遺留引流紗布1例

羅志煌 王文芝 陳坤

扁桃體周圍膿腫術腔遺留引流紗布1例

羅志煌 王文芝 陳坤

資料患者男性，23歲。于2010年3月26日因咽痛反復發(fā)作半年，加重并吞咽困難3 d入院。患者于半年前，無明顯誘因，出現(xiàn)咽痛不適伴吞咽困難、發(fā)熱等癥狀，就診于外院，行抗炎及切排引流術治療好轉(zhuǎn)（具體不詳），以后因感冒、受涼反復發(fā)作，3 d前癥狀加重，不能進食而就診我科，門診以左側(cè)扁桃體周圍膿腫收入院?；疾∫詠?，精神一般，睡眠?？?，大小便正常。近3 d因咽痛加重而未進食，體力及體質(zhì)量無明顯減低。一般檢查：體溫38.3℃，呼吸25次/min，心率85次/min，血壓120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神清，心、肺、腹未見明顯異常。?？茩z查：患者呈急性病容，張口受限Ⅱ度；左側(cè)腭舌弓急性充血，上方隆起；懸雍垂水腫，偏向右側(cè)，扁桃體被遮蓋；左頸部腫脹，可觸及頜下淋巴結(jié)腫大及壓痛。入院診斷為左側(cè)扁桃體周圍膿腫。血常規(guī)：白細胞14.5×109/L，中性粒細胞比率75.3％；尿常規(guī)、肝腎功能及心電圖檢查均在正常范圍內(nèi)。在2％丁卡因表面麻醉下穿刺抽出少量膿液，穿刺部切開黏膜及淺層組織，用彎血管鉗撐開膿腔，有惡腐臭味膿性分泌物溢出。靜脈予頭孢哌酮舒巴坦3.0 g，地塞米松5 mg，2次/d；替硝唑200 mL，1次/d；補液及支持治療。入院第3天患者一般情況好轉(zhuǎn)，生命體征正常，訴疼痛緩解。查體：左側(cè)腭咽弓充血腫脹減輕，切口仍有腐臭膿液溢出。再次撐開膿腔，用3％過氧化氫（雙氧水）沖洗，可見線狀物流出，用彎血管鉗于膿腔內(nèi)探查、取出一刺鼻腐臭、黑色紗布團塊，再次術腔（過氧化氫、生理鹽水、慶大霉素）沖洗。追問病史，患者訴半年前外地打工，因咽痛、吞咽困難于某醫(yī)院耳鼻喉科就診，行膿腫切排時，曾放置一引流紗布，第2天未見引流物，以為自行脫落，沒有行術腔探查，切口愈合而未引起重視，以后咽痛反復發(fā)作，今回當?shù)剡M行治療；繼續(xù)同前抗炎支持治療。患者第2天疼痛明顯減輕，能進流質(zhì)，體溫36.8℃；查體：張口受限減輕，左側(cè)腭舌弓充血減輕，腫脹消退，繼續(xù)抗炎、支持治療3 d。于2010年4月6日局部麻醉下行扁桃體摘除術，術后1周出院，出院隨訪1年無復發(fā)。

討論扁桃體周圍膿腫為扁桃體周圍間隙內(nèi)化膿性炎癥，常為單側(cè)性，雙側(cè)同時發(fā)生者甚少見。此病多見于青壯年，常見病菌有鏈球菌、葡萄球菌等。早期發(fā)生蜂窩織炎（稱扁桃體周炎），繼之形成膿腫。本病常繼發(fā)于急性扁桃體炎或慢性扁桃體炎急性發(fā)作。由于扁桃體隱窩，特別是扁桃體上隱窩被堵塞，引流不暢，感染向深層發(fā)展，穿透扁桃體被膜，侵入扁桃體周圍間隙而引起。大多數(shù)發(fā)生于急性扁桃體炎發(fā)病3～5 d后，或急性扁桃體炎病情剛有好轉(zhuǎn)之時?；颊唧w溫升高，嚴重者高熱、寒戰(zhàn)，全身出現(xiàn)中毒癥狀。一側(cè)咽痛較扁桃體炎時加劇，常放射至同側(cè)耳部及牙齒。因咽痛劇烈及軟腭腫脹，患者吞咽困難，口涎外溢，飲水向鼻腔反流，語言含糊不清。周圍炎癥波及翼內(nèi)肌時，出現(xiàn)張口困難。膿腫甚大者可能引起上呼吸道梗阻?；颊弑砬橥纯?，頭偏向患側(cè)稍前傾。口臭多涎，舌苔厚膩，張口受限，頸淋巴結(jié)腫大、壓痛。若為前上位膿腫，患側(cè)舌腭弓上部及軟腭充血、腫脹，明顯隆起，扁桃體覆以膿性分泌物，被推向內(nèi)下方，懸雍垂充血腫脹轉(zhuǎn)向?qū)?cè)；后上位膿腫時，患側(cè)咽腭弓明顯腫脹隆起，扁桃體被推向前下方；下位膿腫者極少見，但可并發(fā)咽、喉水腫及頸動脈鞘炎，以扁桃體下極與舌根部之間腫脹隆起為著，而軟腭及懸雍垂充血腫脹不明顯。炎癥向下蔓延，可引起咽、喉部急性炎癥，尤其是后下位膿腫，可發(fā)生上呼吸道阻塞，迅速出現(xiàn)呼吸困難。炎癥擴散可經(jīng)咽側(cè)壁侵入咽旁隙，形成咽旁膿腫。少數(shù)病例可并發(fā)頸動脈鞘感染、頸靜脈血栓、膿毒癥、化膿性頸淋巴結(jié)炎等。若在熟睡中膿腫潰破而膿液流入喉及氣管內(nèi)，可發(fā)生窒息或吸入性肺炎，但罕見［1］。

膿腫未形成前的治療同急性扁桃體炎，需靜脈給予足量抗生素、控制炎癥擴散，制止膿腫形成及防止并發(fā)癥的發(fā)生。一旦膿腫形成，切開引流術是常規(guī)治療手段。一般情況下，扁桃體急性炎癥消退后2～3周才可施行手術。但對于扁桃體周圍膿腫者，確診后或切開排膿后數(shù)日，在足量抗生素控制下，便可施行患側(cè)扁桃體切除術。此時扁桃體被膜與扁桃體窩之間已為膿液所分離，所以，手術剝離扁桃體較易，出血少、疼痛輕。扁桃體切除后，其膿腔完全敞開排膿，容易治愈。盡早除去病灶，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，亦可避免再次手術時的痛苦和因瘢痕形成造成剝離扁桃體的困難。在膿腫形成后，切開引流術中放置引流物，很容易出現(xiàn)引流物脫落，深入術腔者實屬罕見，應引起臨床耳鼻喉科臨床醫(yī)師重視。因此，扁桃體周圍膿腫形成后，行膿腫切排引流時，盡可能不置引流物，以免引流物脫落或深入術腔，給患者帶來不必要的痛苦，應引起臨床醫(yī)師注意。（本文不涉及醫(yī)療糾紛）

［1］顧興華.扁桃體周圍膿腫期行扁桃體摘除術的療效觀察［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2000，9（5）：429.

［2］唐鳳珠，劉蓓，陸秋天.扁桃體周圍膿腫不同治療方法的療效分析［J］.廣西醫(yī)學雜志，2005，5（4）：243.

［3］孟敏華，王衛(wèi)，毛燕嬌，等.扁桃體周圍膿腫的治療和病理觀察［J］.耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，5（4）：321.

［4］黃選兆，汪吉寶.扁桃體周圍膿腫［M］//實用耳鼻咽喉科學.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：376.

2012-11-08）

（本文編輯 楊美琴）

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