重復(fù)腎重復(fù)輸尿管畸形的超聲診斷

梁萍

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院超聲科，530021)

重復(fù)腎重復(fù)輸尿管畸形是一種泌尿系統(tǒng)先天性畸形，其發(fā)生率約為0.5%～0.8%，以往影像學(xué)診斷與鑒別診斷有一定的困難。由于其癥狀和體征缺乏特異性，臨床表現(xiàn)不甚典型，而超聲表現(xiàn)有其特征性，對(duì)于判斷泌尿系統(tǒng)的形態(tài)學(xué)改變具有一定的價(jià)值。本文著重分析了15例重復(fù)腎重復(fù)輸尿管的聲像圖特點(diǎn)，旨在探討超聲對(duì)本病的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)超聲檢查并經(jīng)手術(shù)和臨床證實(shí)重復(fù)腎重復(fù)輸尿管患者15例(3例手術(shù)，6例X線靜脈腎盂造影檢查，2例CT檢查，4例MRU檢查)，男性8例，女性7例；年齡18～50歲，中位年齡40歲。7例患者腰部脹痛不適，反復(fù)尿頻尿痛、發(fā)熱、膿尿3例，腎絞痛1例，尿失禁1例，3例為查體偶然發(fā)現(xiàn)。

1.2 方法 使用日本日立公司HITACHI EUB-5500型和飛利浦飛凡超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz。采用縱、橫、冠狀切面掃查，在俯臥位標(biāo)準(zhǔn)切面測量患側(cè)腎大小、實(shí)質(zhì)厚度、腎竇分離的程度，有無兩個(gè)腎竇及形態(tài)；在側(cè)臥、仰臥位觀察兩個(gè)腎竇有無擴(kuò)張的輸尿管引出；在仰臥位向下追蹤輸尿管，觀察其擴(kuò)張程度、走向，是二條進(jìn)入膀胱(或一條異位開口)或二條在中、下段合二為一進(jìn)入膀胱。在膀胱適度充盈時(shí)，觀察患側(cè)輸尿管周期性蠕動(dòng)擴(kuò)張，噴尿情況，逆行向上與擴(kuò)張的輸尿管相延續(xù)。

2 結(jié)果

超聲檢查：15例重復(fù)腎患者中，左腎6例，右腎7例，雙腎2例。聲像圖表現(xiàn)可分為3類：①患腎大小外形無異常，實(shí)質(zhì)厚度正常，腎竇被一形似柱狀稍低回聲結(jié)構(gòu)分為上下相互獨(dú)立的兩部分，上下兩部分腎竇不能連通，其中部分上位腎臟大小與下位腎臟大小相近，部分明顯小于下位腎臟。②下位或(和)上位腎竇內(nèi)出現(xiàn)分離暗區(qū)，暗區(qū)與擴(kuò)張的輸尿管相通。③腎臟明顯增大，形態(tài)失常，上位腎極重度積水，實(shí)質(zhì)菲薄，形似一巨大囊腫，與上位腎相連的輸尿管也明顯擴(kuò)張。下位腎相對(duì)較小，其結(jié)構(gòu)與正常腎臟相同，內(nèi)無分離暗區(qū)，在膀胱過度充盈時(shí)，其輕度分離的腎竇不與上位腎竇相通，并可見一輸尿管與其相連。15例重復(fù)輸尿管患者中，單側(cè)13例，雙側(cè)2例；不完全性雙輸尿管6例，完全性雙輸尿管5例，完全性雙輸尿管伴上位腎輸尿管異位開口4例。聲像圖表現(xiàn)亦分為3類：①不完全性雙輸尿管。上下位腎的輸尿管呈Y型融合為一根輸尿管，并開口于膀胱內(nèi)正常位置，其交匯點(diǎn)可在輸尿管任何位置，Y型輸尿管常并發(fā)輸尿管-輸尿管反流，多見于匯合點(diǎn)在下1/3段的病例。繼反流引起的腎盂輸尿管積水是發(fā)生尿路感染的重要因素。②完全性雙輸尿管。二條輸尿管完全分開，分別引流上下位腎的尿液，并同時(shí)開口于膀胱三角區(qū)。一般下位腎的輸尿管開口于膀胱內(nèi)的正常位置。來自下腎盂的輸尿管在進(jìn)入膀胱前越過來自上腎盂的輸尿管，在膀胱內(nèi)開口于上腎盂的輸尿管開口的外上方。完全性雙輸尿管常并發(fā)膀胱輸尿管反流。③完全性雙輸尿管伴上腎輸尿管異位開口。即完全性雙輸尿管中下腎輸尿管開口于膀胱內(nèi)，而上腎輸尿管開口于膀胱以外部位。

3 討論

重復(fù)腎畸形并非腎臟數(shù)目增加的畸形，而是一種腎臟結(jié)構(gòu)上的畸形改變，與正常發(fā)育腎臟融合為一體，仍是一個(gè)腎臟僅表面有淺溝。與腎盂、輸尿管上端和腎血管可完全分開，自成一體。重復(fù)腎形態(tài)上分3型：發(fā)育型、積水型、發(fā)育不良型。重復(fù)腎根據(jù)重復(fù)輸尿管的連接和形狀又分為不完全性和完全性。前者輸尿管呈Y型，上端為二條輸尿管，向下合成為一條輸尿管，仍開口在膀胱三角區(qū)正常位置；后者為二條輸尿管，各自獨(dú)立開口于膀胱或另一條開口于膀胱以外部位。病變輸尿管多來自上位腎盂，男性多開口于后尿道、精囊、輸精管等處，女性可開口于尿道、陰道、外陰前庭、子宮頸等處。重復(fù)腎重復(fù)輸尿管無并發(fā)癥時(shí)患者往往無癥狀；并發(fā)輸尿管異位開口、囊腫、積水、反流、結(jié)石和感染時(shí)則表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀。但除點(diǎn)滴狀尿失禁伴正常排尿時(shí)輸尿管異位開口有診斷價(jià)值外，其他如腰痛、尿路感染等癥狀則為非特異性，男性患者的輸尿管異位開口都在尿道外括約肌以上，所以無漏尿現(xiàn)象。有相當(dāng)一部分病人終生無癥狀或癥狀輕微而不被發(fā)現(xiàn)。重復(fù)腎重復(fù)輸尿管畸形的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，如B超、IVU、CT、MRU等。完整的診斷在于各種檢查手段的合并或選擇應(yīng)用，它是獲得完整診斷的關(guān)鍵。

診斷重復(fù)腎重復(fù)輸尿管畸形時(shí)，應(yīng)對(duì)本病的病理及聲像圖特點(diǎn)有充分的認(rèn)識(shí)，應(yīng)改變多種體位沿著腎、輸尿管和膀胱的部位多斷面掃查確認(rèn)。

在對(duì)該病的檢查時(shí)應(yīng)有整體概念，本組有的患者檢查出重復(fù)腎的上或下位腎積水，然后按照一定的規(guī)律去尋找發(fā)現(xiàn)其與迂曲擴(kuò)張的重復(fù)輸尿管相通，然后向下追蹤掃查在膀胱三角區(qū)發(fā)現(xiàn)輸尿管囊腫或膀胱內(nèi)有異常噴尿現(xiàn)象或開口在膀胱以外部位而確認(rèn)。有的患者有輸尿管擴(kuò)張，未發(fā)現(xiàn)腎盂積水，沿著擴(kuò)張的輸尿管向上追蹤掃查，繼而發(fā)現(xiàn)與同側(cè)上下兩團(tuán)腎竇之一相連而考慮本病。有的患者無腎盂積水和輸尿管擴(kuò)張，僅見同側(cè)腎有上下兩團(tuán)竇，并在膀胱內(nèi)發(fā)現(xiàn)上述異?，F(xiàn)象，同時(shí)CDFI有兩組腎門血管而被診斷。有腎盂積水時(shí)，同側(cè)輸尿管一般都有擴(kuò)張，有輸尿管擴(kuò)張時(shí)，同側(cè)腎不一定有腎盂積水。診斷的正確率與操作者水平及對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)有關(guān)。

重復(fù)腎應(yīng)與以下疾病相鑒別：①腎實(shí)質(zhì)性腫瘤。當(dāng)Y型重復(fù)輸尿管的一條出現(xiàn)擴(kuò)張，上或下位腎無積水，腎表面有一淺溝，易誤診為腎上極實(shí)質(zhì)性腫瘤，但仔細(xì)觀察“腫瘤”內(nèi)部有腎竇回聲，且與下位腎竇不相連，向下追蹤可見擴(kuò)張的輸尿管與上腎竇相連即可確診。②腎囊腫?；ò晷椭貜?fù)腎盂積水與腎盂旁囊腫不易區(qū)分，二者囊腫的圖像相似，在腎竇回聲區(qū)內(nèi)均出現(xiàn)囊腫的液性區(qū)，且內(nèi)壁粗糙，壁厚，回聲增強(qiáng)，但前者可見與擴(kuò)張的重復(fù)輸尿管相連可資鑒別；當(dāng)完全性重復(fù)腎上位腎極重度積水，腎實(shí)質(zhì)菲薄，囊腫巨大時(shí)，極易誤診為腎上極巨大囊腫，此時(shí)注意多切面掃查腎臟形態(tài)結(jié)構(gòu)，可以發(fā)現(xiàn)一條擴(kuò)張的輸尿管與此“囊腫”相連，并向下追蹤發(fā)現(xiàn)該輸尿管下行開口形態(tài)和位置不正常或位置正常，而被識(shí)別。③雙腎盂。超聲顯示腎竇分為不相連的上下兩團(tuán)，輸尿管不重復(fù)，無腎盂及輸尿管積水表現(xiàn)，腎臟形態(tài)大小正常[1]，雙腎盂僅有一組腎蒂，CDFI僅為一組腎門血管。④腎柱肥大。一般在腎竇中部顯示一與腎實(shí)質(zhì)相似的中低回聲，將腎竇分為上下兩團(tuán)，其為接合的腎實(shí)質(zhì)，位于腎臟外側(cè)中上部，腎竇回聲的外側(cè)后方，腎竇回聲仍連為一體，CDFI亦為一組腎門血管。⑤橫過性融合腎。指兩腎位于同側(cè)并且融合成一個(gè)腎，腎形態(tài)拉長，腎竇回聲分上下兩部分，對(duì)側(cè)腎區(qū)探測不到腎臟回聲，輸尿管出口位置正常，左、右各一個(gè)；而重復(fù)腎極少合并對(duì)側(cè)腎缺如。重復(fù)腎輸尿管開口常異位于低位膀胱三角區(qū)，彩色多普勒可以顯示輸尿管向膀胱腔內(nèi)噴射尿液，有助于尋找重復(fù)腎異位的輸尿管開口；且橫過性融合腎可見兩組腎蒂血管，而重復(fù)腎則有一組腎蒂兩套血管，彩色多普勒顯示腎血管有助于鑒別[2]。

筆者觀察到重復(fù)腎積水，多為輸尿管不完全梗阻引起，腎積水早期往往無明顯癥狀，病情發(fā)展可影響腎功能，尤其當(dāng)合并感染時(shí)癥狀明顯，積水越重，時(shí)間越長，則腎功能損害越重，甚至不能逆轉(zhuǎn)，更有嚴(yán)重者積水造成腎臟功能喪失。晚期患者上位腎發(fā)生中至重度的間質(zhì)性炎癥、纖維化、腎小管萎縮和腎小球硬化情況較高。手術(shù)治療方式則取決于重復(fù)腎與正位腎的功能及是否有反復(fù)尿路感染等具體情況[3]。重復(fù)腎重復(fù)輸尿管僅有一條輸尿管擴(kuò)張，無腎盂積水，或者無腎盂輸尿管擴(kuò)張積水者，無需手術(shù)治療。本組觀察到1例Y型重復(fù)輸尿管，上位腎輸尿管擴(kuò)張，無腎盂積水，腎功能未見有影響。本組例數(shù)不多，有待收集更多病例進(jìn)行觀察。因此為防止腎功能損害的發(fā)生，對(duì)此類患者定期隨訪就顯得尤為重要。

B超檢查不依賴于重復(fù)腎功能，特別是對(duì)重復(fù)腎功能差、排泄性尿路造影不顯影或造影不明顯的患者，超聲更具優(yōu)勢。CDFI不僅在觀察腎門血管時(shí)起著重要作用，還對(duì)觀察重復(fù)輸尿管開口向膀胱腔內(nèi)噴尿現(xiàn)象，顯示異位在膀胱的異常的輸尿管開口的具體部位亦具有重要價(jià)值。由于它具有無創(chuàng)、無放射線、無需做過敏試驗(yàn)、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)且確診率較高等優(yōu)點(diǎn)，故有較高的診斷價(jià)值，在臨床診斷此病時(shí)可作為首選檢查[4-5]。但是對(duì)輸尿管開口異位在膀胱以外的確切位置缺乏確診性價(jià)值。

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