低月齡及低體重患兒心臟手術(shù)的體外循環(huán)管理及預(yù)后

石海燕，馬 浩，王立新，薛 炎，邱立成，張 曉，王 奇

低月齡及低體重患兒心臟手術(shù)的體外循環(huán)管理及預(yù)后

石海燕，馬 浩，王立新，薛 炎，邱立成，張 曉，王 奇

目的探討低月齡、低體重患兒心臟手術(shù)的體外循環(huán)方法及管理策略。方法回顧性總結(jié)武警總醫(yī)院2008年度至2012年度共297例月齡≤12月且體重≤10 kg的先心病患兒行心內(nèi)直視術(shù)的體外循環(huán)方法，分析圍手術(shù)期并發(fā)癥及死亡情況。結(jié)果體外循環(huán)時間16～122（57.4±13.9）min，主動脈阻斷時間6～95（35.1±11.3）min，均采用改良超濾+平衡超濾，圍術(shù)期低心排綜合征26例，急性呼吸窘迫綜合征33例，難治性肺炎9例，腎功能衰竭5例，延遲關(guān)胸5例，圍術(shù)期死亡5例。結(jié)論合理的預(yù)充和灌注，采用超濾并重視臟器的保護(hù)，是低月齡、低體重先天性心臟病患兒心臟手術(shù)的體外循環(huán)管理的合理策略，可以有效改善手術(shù)預(yù)后。

低月齡；低體重；先天性心臟病；體外循環(huán)；預(yù)后

隨著先天性心臟病外科矯治技術(shù)水平的逐步提高，尋求心臟手術(shù)的先天性心臟病患兒呈現(xiàn)低月齡和低體重的趨勢，這就要求與外科技術(shù)密切相關(guān)的體外循環(huán)管理水平也相應(yīng)地不斷提高?，F(xiàn)將武警總醫(yī)院2008年1月至2012年12月的5年間共297例月齡≤12個月且體重≤10 kg的先天性心臟病患兒臨床資料和體外循環(huán)情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 全組297例患兒均行心內(nèi)直視手術(shù)，其中男163例，女134例。年齡62 d～12個月，體重2.5～10.0（6.6±1.7）kg。所有患者均根據(jù)臨床表現(xiàn)、胸部X線、心電圖及超聲心動圖進(jìn)行診斷，其中124例經(jīng)心臟增強(qiáng)CT確診。全組中房間隔缺損（ASD）23例，室間隔缺損（VSD）合并肺動脈高壓（PH）102例，VSD合并ASD 36例，VSD合并動脈導(dǎo)管未閉（PDA）27例，肺動脈瓣狹窄（PS）11例，法洛四聯(lián)癥（TOF）43例，完全性肺靜脈異位引流（TAPVC）22例，完全性心內(nèi)膜墊缺損（ECD）25例，右室雙出口（DORV）8例。

1.2 方法 297例患者均在淺低溫體外循環(huán)下行畸形矯治手術(shù)。體外循環(huán)使用Stockert-Ⅲ型人工心肺機(jī)，Terumo（RX-05）型膜式氧合器，Jostra超濾器。預(yù)充液包括血漿、復(fù)方氯化鈉溶液、5%碳酸氫鈉、10%葡萄糖酸鈣、25%甘露醇、25%硫酸鎂、抗生素、激素（常規(guī)使用甲潑尼龍15～30 mg／kg），根據(jù)嬰幼兒術(shù)前紅細(xì)胞比容（HCT），適量加入紅細(xì)胞，體外循環(huán)中常規(guī)使用零平衡超濾（ZBUF），轉(zhuǎn)流后采用改良超濾（MUF），保持HCT在0.25～0.30，并確保MUF后HCT達(dá)到0.35～0.40，對病情重、預(yù)計(jì)手術(shù)時間長者加用20%人血白蛋白。心臟停搏液常規(guī)采用改良St.Thomas液，畸形復(fù)雜者使用HTK液灌注。

術(shù)中連續(xù)監(jiān)測平均動脈壓、中心靜脈壓、泵壓、HCT、血氧飽和度、鼻咽溫和肛溫，定時監(jiān)測動脈血?dú)狻?/p>

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示。

2 結(jié) 果

全組297例患者體外循環(huán)時間16～122（57.4± 13.9）min，主動脈阻斷時間6～95（35.1±11.3）min，超濾出液體量300～730（413±127）ml。其中265例（89.23%）自動復(fù)跳，32例經(jīng)電擊除顫后復(fù)跳（10.77%），全部病例均順利脫離體外循環(huán)，安返ICU。圍術(shù)期發(fā)生低心排綜合征16例（5.39%），急性呼吸窘迫綜合征23例（7.74%），難治性肺炎9例（3.03%），腎功能衰竭5例（1.68%），延遲關(guān)胸5例（1.68%）。監(jiān)護(hù)室停留時間1～11（3.4±1.3）d，呼吸機(jī)使用時間為6～211（31.7±16.5）h。圍術(shù)期死亡5例（1.68%），分別為低心排綜合征2例，急性呼吸窘迫綜合征2例，急性腎功能衰竭1例。其余292例患兒均順利出院。

3 討 論

雖然先天性心臟病畸形矯治手術(shù)水平有了很大程度的提升，但由于出生的患兒低月齡和低體重且這些嬰兒各臟器發(fā)育不成熟，病理生理特點(diǎn)與成人有很大程度的不同，對手術(shù)及體外循環(huán)打擊的耐受性差，由此，對體外循環(huán)的管理策略也提出了更高的要求。對此，筆者在體外循環(huán)過程中采取了以下措施：

3.1 優(yōu)質(zhì)的體外循環(huán)器材 本組采用Stockert-Ⅲ型人工心肺機(jī)，為了盡可能的減少預(yù)充液量，在耗材的選擇上采?。孩龠x擇預(yù)充量少且生物相容性好、氧合變溫效果強(qiáng)的膜式氧合器；②選用管壁薄、彈性好的插管和1／4英寸的動、靜脈管道，以便于充分暴露術(shù)野，易于手術(shù)操作，在不影響引流情況下盡可能縮短管道的長度。

3.2 近乎生理狀態(tài)的血液預(yù)充 低月齡嬰兒新陳代謝旺盛，對體液紊亂的代償機(jī)制不完善，而且對缺氧的耐受性差，因此，預(yù)充時須避免過度的血液稀釋［1］。近乎生理狀態(tài)的血液預(yù)充是低月齡低體重嬰兒體外循環(huán)的基本要求。筆者采取以下措施：①預(yù)充總量以維持儲血罐的最低安全平面為主，允許最低的靜脈回流；②淺低溫體外循環(huán)時血液稀釋的程度以維持HCT在0.25～0.30為準(zhǔn)，以保證氧供和減少組織水腫。③以復(fù)方氯化鈉為基礎(chǔ)預(yù)充液，根據(jù)患兒術(shù)前的HCT適當(dāng)加入紅細(xì)胞（懸浮紅細(xì)胞）和血漿，畸形復(fù)雜、預(yù)計(jì)手術(shù)時間長的患兒酌情少量給予20%人血白蛋白。預(yù)充液中常規(guī)給予甲潑尼龍（15～30 mg／kg）、碳酸氫鈉、硫酸鎂、速尿，復(fù)溫期給予甘露醇，心臟復(fù)跳5～10 min后給予葡萄糖酸鈣。深低溫體外循環(huán)在復(fù)溫時再次給予甲潑尼龍以加強(qiáng)臟器保護(hù)作用。④紫紺型心臟病患兒血紅蛋白含量高，HCT高于正常，術(shù)前計(jì)算是否需要放血，如若放血，從靜脈系統(tǒng)放出，同時采用血漿和人血白蛋白預(yù)充。

3.3 良好的心肌保護(hù) 常規(guī)情況主動脈阻斷后即灌注冷晶體高鉀心臟停搏液10～20 ml／kg，每隔30 min灌注一次。應(yīng)根據(jù)低月齡低體重嬰兒心肌未成熟的特點(diǎn)，避免多次灌注停搏液，以防止血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹增加冠脈阻力以及心肌細(xì)胞水腫［2］，因此，提倡給予單次心臟停搏液，對于畸形復(fù)雜、預(yù)計(jì)手術(shù)時間長的患兒則使用HTK液灌注。

另外采?。孩傩呐K停跳后心臟表面用冰屑降溫，減少心肌的氧耗；②左心減壓以降低左心室的內(nèi)壓和張力，降低心肌內(nèi)的ATP消耗，降低氧耗量；③降溫復(fù)溫緩慢，以免引起心律失常。本組中主動脈開放后近90%患兒自動復(fù)跳，全組均無嚴(yán)重心律失常發(fā)生。

3.4 較高的流量灌注 體外循環(huán)灌注流量是根據(jù)不同溫度進(jìn)行調(diào)整，一般情況下常溫或淺低溫時采用高流量，中低溫時采用中高流量，深低溫時采用低流量。對于低月齡低體重嬰兒來講，筆者認(rèn)為灌注流量較灌注壓力更有意義，在不影響術(shù)野的前提下以高流量為主，流量與溫度相結(jié)合，維持全身各器官良好灌注，避免局部產(chǎn)生酸中毒。一般采用常溫時灌注流量維持在150～200 ml／（kg·min），平均灌注壓保持在30～60 mm Hg。對于紫紺型先心病、側(cè)支循環(huán)豐富的患兒，應(yīng)適當(dāng)降低流量以便提供清晰術(shù)野。

3.5 減輕炎性滲出及水腫 毛細(xì)血管滲漏綜合征是低月齡低體重嬰兒體外循環(huán)術(shù)后極易發(fā)生的并發(fā)癥［3］。針對炎性滲出和組織水腫，采取兩種超濾技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。全組病例均采用術(shù)中零平衡超濾和停機(jī)后改良超濾技術(shù)，在最短時間內(nèi)改善患兒體液狀況，濾出過多的水分，濃縮血液，提高膠體滲透壓，減少組織滲出；同時濾出代謝產(chǎn)物及炎性介質(zhì)，加快乳酸排出，降低體外循環(huán)誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)。改良超濾時一般要求HCT在0.40左右時停止，如若液平面不夠則多加入復(fù)方氯化鈉溶液以維持液面。此外，同時應(yīng)用甲潑尼龍和甘露醇，既可減少炎性介質(zhì)釋放、減輕腦水腫和穩(wěn)定細(xì)胞膜，又可保證組織均勻灌注，降低各組織器官的炎性滲出和水腫。

全組病例圍術(shù)期死亡率（1.68%），低于國內(nèi)報道的3.4%～9.7%的總體死亡率［4］，除手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)外，體外循環(huán)管理水平的提升亦是重要因素之一。心肌保護(hù)和預(yù)防滲漏是改善低月齡低體重嬰兒體外循環(huán)手術(shù)預(yù)后的關(guān)鍵所在［3］。本組低心排綜合征的發(fā)生率為5.39%，減輕心肌再灌注損傷是其降低的重要因素，良好的心肌保護(hù)可以減少術(shù)后正性藥物的使用劑量和使用時間，惡性心律失常的發(fā)生率也明顯減少。低月齡低體重嬰兒圍術(shù)期急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生與體外循環(huán)誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)和滲漏有關(guān)［5］，本組病例采用減少預(yù)充、避免過度血液稀釋和使用激素等方法，更為重要的是聯(lián)合各種超濾技術(shù)濾出過多的水分和炎性介質(zhì)以避免滲漏，從而減少了呼吸窘迫的發(fā)生，縮短了呼吸機(jī)輔助時間。體外循環(huán)中在保證灌注壓的前提下，可適量應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，因?yàn)榫S持滿意的心輸出量和充足的腎血流量是預(yù)防腎功能衰竭最有效的方法。

4 結(jié) 論

近乎生理狀態(tài)的血液預(yù)充，足夠的灌注流量，良好的心肌保護(hù)，聯(lián)合應(yīng)用各種超濾技術(shù)，重視機(jī)體組織臟器的保護(hù)，是低月齡低體重嬰兒體外循環(huán)管理的確切有效方法，可以有效保證心內(nèi)直視手術(shù)的療效，明顯改善外科治療預(yù)后。

［1］王偉，朱德明，張蔚，等.兒童心肺轉(zhuǎn)流中不同預(yù)充基礎(chǔ)液的應(yīng)用比較［J］.中國體外循環(huán)雜志，2006，4（2）：82-84.

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Extracorporeal circulation management and clinical prognosis in infants with congenital heart disease who have low months age and low body weight

Shi Hai-yan，Ma Hao，Wang Li-xin，Xue Yan，Qiu Li-cheng，Zhang Xiao，Wang Qi
Department of cardiovascular surgery，The General Hospital of Chinese Armed Police Forces，Beijing 100039

Wang Qi，E-mail：wangqi1856＠sina.com

ObjectiveTo review and analyze the extracorporeal circulation（ECC）mothod and clinical prognosis in the infants with congenital heart disease who have low months age and low body weight.MethodsSummarize the ECC mothod and curative effect of 297 cases weighted below 10 kg and age below 12 months with congenital heart disease from January 2008 to December 2012 in our hospital.ResultsECC time was 16-122（mean 57.4±13.9）min.Aortic cross-clamp time was 6-95（mean 35.1±11.3）min.Ultrafiltration technique was applied for all cases.After operation，26 infants suffered low cardiac output syndrome，33 acute respiratory distress syndrome，9 pneumonia，5 renal failure，5 delayed sternal closure and 5 infants died.ConclusionSelecting sutible priming fluid，applying ultrafiltration technique and strengthening organ protection are effective methods in ECC management of infants with congenital heart disease who have low months age and low body weight.

Low months age；Low body weight；Congenital heart disease；Extracorporeal circulation；Prognosis

R654.1

A

1672-1403（2013）03-0178-03

2013-03-05）

2013-07-08）

100039北京，中國人民武裝警察部隊(duì)總醫(yī)院心血管外科

王奇，Email：wangqi1856＠sina.com