131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的進(jìn)展

邢家騮

131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的進(jìn)展

邢家騮

（軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科, 北京 100071）

本文介紹美國甲狀腺學(xué)會和美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會近年發(fā)表的《甲狀腺功能亢進(jìn)癥和其他原因引起的甲狀腺毒癥處理指南》中有關(guān)131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）的要點，同時介紹近年來國內(nèi)外用131I治療甲亢的進(jìn)展，重點介紹我國不用抗甲狀腺藥物預(yù)治療而直接用131I治療難治性重度甲亢的經(jīng)驗。

碘同位素; 甲狀腺功能亢進(jìn)癥; 進(jìn)展

1 美國用131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）的最新論點

美國甲狀腺學(xué)會（American Thyroid Association，ATA）和美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會（American Association of Clinical Endocrinologists，AACE）2011年6月發(fā)表了《甲狀腺功能亢進(jìn)癥和其他原因引起的甲狀腺毒癥處理指南》[1]，引用了美歐等國356篇文獻(xiàn)，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，全面闡述了甲亢的治療問題，反映了現(xiàn)代甲亢治療的最新水平，其中與131I有關(guān)內(nèi)容的要點如下。

1.1 治療甲亢的3種選擇

甲亢的治療有3種選擇：131I，抗甲狀腺藥物（antithyroid drug，ATD）和甲狀腺切除術(shù)。在美國，醫(yī)師最常選擇131I治療甲亢。

1.2 131I治療甲亢的目的

131I治療甲亢的目的是使患者成為甲狀腺功能減退（甲減）以控制甲亢。

1.3 131I治療甲亢的適應(yīng)證

131I治療甲亢的適應(yīng)證：（1）計劃懷孕的患者；（2）老年患者；（3）外科手術(shù)風(fēng)險較高的患者；（4）曾手術(shù)或頸部外照射治療后的患者；（5）無法行甲狀腺大部分切除術(shù)患者或有ATD使用禁忌證的患者。

1.4 131I治療的禁忌證

131I治療的禁忌證：（1）妊娠；（2）哺乳期；（3）合并或懷疑甲狀腺癌；（4）不能遵守放射安全指導(dǎo)的患者；（5）計劃在4～6個月內(nèi)懷孕的患者。

1.5 131I治療前患者的準(zhǔn)備

131I治療前患者需要做如下準(zhǔn)備：（1）Graves病患者，如臨床癥狀非常明顯或FT4達(dá)到正常上限的2～3倍時，在131I治療前需使用β受體阻滯劑。（2）Graves病患者，如臨床癥狀非常明顯或FT4達(dá)到正常上限的2～3倍時，在131I治療前需用甲巰咪唑（methimazole，MMI）預(yù)治療，但作者小組中有1人認(rèn)為無此必要。

1.6 用鋰預(yù)治療甲亢

用鋰預(yù)治療甲亢后可減少131I治療Graves甲亢的用量和減少ATD撤藥后甲狀腺激素反跳，但此法缺乏充分的證據(jù)，尚未廣泛應(yīng)用。

1.7 131I治療毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或毒性腺瘤

毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或毒性腺瘤應(yīng)行131I治療，但超過80g的大甲狀腺腫需手術(shù)切除。

1.8 兒童和青少年Graves病患者的處理

5歲以下的Graves病兒童應(yīng)避免用131I治療。 ATD治療只能令小部分兒童Graves病得到長期緩解, 大部分最終要施行131I或手術(shù)治療。兒童的131I治療應(yīng)1次足量，以達(dá)到甲減。

1.9 亞臨床甲亢的管理

亞臨床甲亢的治療與臨床甲亢相似，131I治療適用于大多數(shù)亞臨床甲亢患者。因為毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是亞臨床甲亢的常見病因，所以131I治療特別適用于老年亞臨床甲亢患者。

1.10 Graves眼病患者甲亢的管理

（1）Graves眼病不明顯或合并非活動性Graves眼病時，可單用131I、MMI或甲狀腺切除術(shù)治療。（2）Graves甲亢伴隨輕度活動性眼病的患者，如吸煙或存在其他眼病惡化危險因素的，選擇131I治療后需接受糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療。（3）Graves甲亢合并中度至重度Graves眼病時，如選擇131I治療，需聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素。

2 中國用131I治療甲亢的適應(yīng)證

我國由1957年開始用131I治療甲亢，已經(jīng)積累了相當(dāng)豐富的經(jīng)驗。中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會于2008發(fā)布的“中國甲狀腺疾病診治指南”中提出131I治療甲亢的適應(yīng)證、相對適應(yīng)證和禁忌證如下[2]。適應(yīng)證：（1）25歲以上，Graves甲亢伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上；（2）ATD治療失敗或過敏；（3）甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)；（4）甲亢性心臟病或甲亢伴其他病因的心臟??；（5）甲亢并白細(xì)胞和（或）血小板減少或全血細(xì)胞減少；（6）甲亢合并肝、腎等臟器功能損害；（7）老年甲亢；（8）甲亢并糖尿?。唬?）毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；（10）自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢。相對適應(yīng)證：（1）青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證；（2）浸潤性突眼。對輕度和穩(wěn)定期的中、重度浸潤性突眼可單用131I治療甲亢，對進(jìn)展期患者，在131I治療前后加用潑尼松。禁忌證：妊娠，哺乳。

2010年中華核醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表我國核醫(yī)學(xué)專家對131I治療Graves甲亢的共識，提出131I治療Graves甲亢的適應(yīng)證和禁忌證如下[3]。適應(yīng)證：Graves甲亢患者均適用治療。尤其適合下列情形：ATD療效差或多次復(fù)發(fā)者；病程較長或中老年患者；對ATD過敏或出現(xiàn)其他不良反應(yīng)；甲亢合并肝功能損傷；甲亢合并白細(xì)胞或血小板減少；甲亢合并心臟病；其他特殊類型甲亢。禁忌證：妊娠和哺乳期患者。

3 國內(nèi)外用131I治療甲亢的進(jìn)展

近年來國內(nèi)外用131I治療甲亢有下述5方面的進(jìn)展。

3.1 131I治療難治性重度甲亢[4]

對于老年甲亢和甲亢合并心臟病等患者，迄今國內(nèi)外許多專著和“指南”，都要求預(yù)先用ATD使甲狀腺功能正?；蚝棉D(zhuǎn)后再用131I治療。例如，上述ATA和AACE 2011年6月發(fā)表的“甲亢和其他原因引起的甲狀腺毒癥診治指南”提出：對于重度甲亢、老年甲亢、合并房顫、心力衰竭、肺動脈高壓、腎功能衰竭、感染、創(chuàng)傷、控制不好的糖尿病、腦血管等病的甲亢患者，需考慮用ATD預(yù)治療甲亢。對于甲亢癥狀明顯、FT4比正常上限高2～3倍的甲亢患者，也需考慮用ATD預(yù)治療甲亢。但是，臨床上?？梢杂龅讲荒苡肁TD治療的重度甲亢、甲亢性心臟病、甲亢并有肝功能明顯異常和（或）黃疸、甲亢并有重度血細(xì)胞減少（白細(xì)胞＜3.0×109/L；血小板＜60×109/L；血紅蛋白＜60.0g/L）等難治性重度甲亢患者。這些患者往往病情危重，不能用ATD或手術(shù)治療，怎么辦？我國醫(yī)師的實踐證明，對這些患者，在綜合治療的基礎(chǔ)上及時用131I治療甲亢是比較安全有效的療法，對某些危重甲亢患者，例如甲亢心臟病并黃疸、全血細(xì)胞減少；甲亢并巨大甲狀腺腫；甲亢合并自身免疫性血小板減少癥；甲亢并Ⅰ型糖尿病等等，131I治療是唯一挽救生命的療法。我國在這方面已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗[5]。

131I能夠安全有效地治療難治性重度甲亢的依據(jù)：（1）131I的生物學(xué)特點決定了131I可以安全有效地治療難治性重度甲亢。因為131I在體內(nèi)主要蓄積在甲狀腺內(nèi)，而對其他臟器所致的吸收劑量很小。國外研究，假定正常成人甲狀腺攝131I率(radioactive iodine uptake，RAIU)為25%，投給131I 370MBq（10mCi）后，131I對甲狀腺所致的吸收劑量為13000cGy，可以達(dá)到治療甲亢的目的。而紅骨髓、卵巢、睪丸、肝臟、胃壁、心臟壁和全身的吸收劑量依次僅為2.6～3.1cGy、1.4～1.8cGy、0.88～1.0cGy、1.3～4.8cGy、13～17cGy、1.3～2.1cGy、2.1和7.1cGy[5]。這樣的吸收劑量遠(yuǎn)不足以引起相應(yīng)臟器的輻射損傷。因為人體一次全身照射吸收劑量小于50cGy時，對全身各臟器的功能沒有可見的不良影響[6]。（2）131I引起的急性放射性甲狀腺炎屬于電離輻射的確定性效應(yīng)，其閾劑量約為200Gy。131I治療甲亢時，甲狀腺的吸收劑量一般都不超過200Gy，不致于引起急性放射性甲狀腺炎從而誘發(fā)甲亢危象。軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科用131I治療難治性重度甲亢已超過1000例，沒有1例誘發(fā)甲亢危象。如果囿于131I治療重度甲亢等需先用ATD治療的觀念，有些患者因而失去了131I治療的時機，導(dǎo)致不良后果，是很遺憾的事。

3.2 131I治療兒童和青少年甲亢[7]

性腺是對電離輻射高度敏感的器官之一，但電離輻射造成性腺不孕是有閾劑量的。急性照射后暫時性不孕的劑量閾值睪丸為15cGy，卵巢為65cGy；永久性不孕的劑量閾值睪丸為3.5Gy，卵巢為2.5～6.0Gy[8]。在器官形成以前，胎兒受照射劑量小于5cGy時，電離輻射影響器官形成的作用極小或不存在。輻射劑量小于一定水平對于胎兒的風(fēng)險基本為零[9]。

Glaser等[10]預(yù)測兒童Graves病緩解的可能性：前瞻性多中心研究（2008）的結(jié)論提出，兒童甲亢對ATD治療反應(yīng)迅速且年齡較大（＞14～15歲）者，最可能達(dá)到早期緩解，應(yīng)繼續(xù)ATD治療。如果ATD治療3個月后甲狀腺激素水平仍然高于正常，且初始TT3＞5.883nmol/L者，很不可能早期緩解，應(yīng)改用131I或手術(shù)治療。

3.3 131I治療甲亢對Graves眼病的影響

國外報告，131I治療甲亢合并突眼尤其是吸煙的甲亢患者后，15%～20%患者可能加重原有的Graves眼病或新發(fā)生Graves眼病。吸煙、重度甲亢、促甲狀腺激素受體抗體增高和131I治療后甲減是Graves眼病加重或新發(fā)生Graves眼病的危險因素[11]。Baltalena等[12]認(rèn)為，這樣的病例不多，而且可以用腎上腺皮質(zhì)激素預(yù)防，131I根治甲亢后有利于Graves眼病的恢復(fù)，131I適合用于治療甲亢合并突眼的患者。

英國皇家醫(yī)師協(xié)會（Royal College of Physicians，RCP）2007年提出，對于ATD治療后甲亢復(fù)發(fā)伴明顯眼病需131I治療甲亢者，可在131I治療前2～3d開始用潑尼松0.4～0.5mg/kg，連續(xù)1個月，以后2個月中逐漸減量至停用[13]。

歐洲Graves眶病研究組2008年發(fā)表“共識聲明”認(rèn)為，對甲亢并活動性Graves眼病患者，在131I治療后1～3d用潑尼松0.3～0.5mg/kg，以后逐漸減量至3個月左右停用，用1～2個月可能有同樣的效果。對甲亢并非活動性Graves眼病患者可以只用131I治療[13]。美國《Thyroid》雜志評論指出，“共識聲明”同樣適合于北美的醫(yī)師和患者[14]。

國外許多醫(yī)師用眼球后放療對大多數(shù)Graves眼病患者作第一線治療。曲寶林等[15]用直線加速器治療Graves眼病患者104例，認(rèn)為眼球后照射可作為嚴(yán)重進(jìn)行性Graves眼病的一線治療方法，并宜盡早進(jìn)行放療。Marquez等[16]報告98%的Graves眼病患者對眼球后放療效果滿意。Wakelkamp等[17]研究結(jié)果表明眼球后照射治療Graves眼病是安全有效的方法。

3.4 131I治療亞臨床甲亢

對亞臨床甲亢的治療原來沒有共識的意見。McDermott等[18]調(diào)查185名ATA會員對亞臨床甲亢的處理意見，認(rèn)為對Graves甲亢引起者用ATD，對毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫引起者用131I治療。

RCP（2007）考慮131I治療亞臨床甲亢的條件：（1）TSH持續(xù)＜0.1mU/L；（2）合并心臟病；（3）有基礎(chǔ)甲狀腺病[12]。Vaidya等提出3個虛擬病例向英國279名內(nèi)分泌醫(yī)師調(diào)查131I治療良性甲狀腺病的意見。虛擬病例2是1位75歲女性亞臨床甲亢患者，竇性心律，TSH持續(xù)＜0.1mU/L，F(xiàn)T3、FT4正常。63%受調(diào)查者建議131I治療[19]。

ATA和AACE 2011年明確提出，亞臨床甲亢的治療和臨床甲亢相似，131I治療適用于大多數(shù)亞臨床甲亢患者，特別適用于老年亞臨床甲亢患者。

3.5 131I治療橋本甲亢

橋本甲亢是指橋本甲狀腺炎與Graves甲亢合并存在，如果RAIU升高，適合用131I治療。但橋本甲狀腺炎一過性甲狀腺毒癥，不適合用131I治療。

4 結(jié) 語

ATD、手術(shù)和131I三種治療甲亢的方法是“同盟軍”，各有適用范圍，醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)病情選用某種方法對患者進(jìn)行合理的個體化治療。

ATD治療的適應(yīng)證[20,21]：（1）初治甲亢，病程較短，病情在中度以下，甲狀腺腫大在Ⅱ度以下；（2）兒童和青少年甲亢；（3）孕婦甲亢；（4）活動性Graves眼??；（5）甲亢術(shù)前準(zhǔn)備；（6）放射性碘治療后的輔助治療。

手術(shù)治療的適應(yīng)證：（1）ATD治療無效、甲狀腺明顯腫大，壓迫鄰近器官；（2）甲狀腺有冷結(jié)節(jié)；（3）胸骨后甲狀腺腫伴甲亢；（4）ATD治療無效又顧慮用131I治療的患者；（5）孕婦甲亢需手術(shù)治療者。

131I治療的適應(yīng)證：對于不適合ATD或手術(shù)治療的甲亢患者，除孕婦外，都可以選用131I治療。131I在治療難治性重度甲亢方面尤其具有優(yōu)勢。除甲減外，131I治療甲亢沒有其他的嚴(yán)重并發(fā)癥，在安全性方面優(yōu)于ATD和手術(shù)。甲亢有嚴(yán)重并發(fā)癥者，應(yīng)不失時機地盡早用131I治療。

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（編輯: 周宇紅）

Advances of131I in the treatment of hyperthyroidism

XING Jialiu

(Department of Nuclear Medicine, Affiliated Hospital, Academy of Military Medical Sciences, Beijing 100071, China)

The guidelines of management of hyperthyroidism has been published by American Thyroid Association (ATA) and American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) in 2011. This article introduced its key points related to131I therapy for hyperthyroidism, and the advances of131I in the treatment of hyperthyroidism at home and abroad in recent years. Our clinical experiences on131I in the treatment of refractory severe hyperthyroidism without antithyroid drug pretreatment in China were highlighted particularly.

iodine isotopes; hyperthyroidism; advances

R581.1

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00026

2013-01-05;

2013-01-18

邢家騮, Tel: 010-66947765, E-mail: jialiuxing@126.com