妊娠期暴發(fā)性1型糖尿病致死胎1例

李愛紅

（閔行區(qū)中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科，上海 201100）

1 病史摘要

患者女，27歲，G1P0，孕27+周，因“惡心嘔吐2天，伴見紅、腰酸、乏力2小時”入院。平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)2012年5月5日，預產(chǎn)期2013年2月12日。產(chǎn)前檢查4次，心電圖提示竇性心律不齊。孕24周時糖篩查8.8mmol／L，行OGTT試驗正常。2012年11月19日晚飯后出現(xiàn)惡心，嘔吐3次，為胃內(nèi)容物，無腹瀉，無畏寒、發(fā)熱，無尿頻、尿急、尿痛等不適，至二級綜合性醫(yī)院婦科急診就診，B超提示單胎存活。11月20日上午9時嘔吐一次，無腹瀉，自覺胎動減少，17時許出現(xiàn)見紅伴腰酸乏力、感胸悶，無腹痛，無陰道流水，無畏寒、發(fā)熱等，急診入院。入院體檢：神清，精神可，血壓110／75mm Hg，心率110bpm，雙肺呼吸音清，未及啰音，腹部隆起，無壓痛及反跳痛，宮縮弱，不規(guī)則，腹圍80cm，宮高25cm，胎心不清，陰道檢查：先露頭，高浮，胎膜未破，宮口未開。入院后完善相關輔助檢查，B超提示“宮內(nèi)死胎”。血常規(guī)白細胞（29.95×109）／L，中性細胞比率85.80%，尿pH 值5.0，血鉀6.10mmol／L，血鈉127mmol／L。予積極補液，羅氏芬抗感染，碳酸氫鈉糾正酸中毒，諾和林、葡萄糖酸鈣糾正高血鉀，心電監(jiān)護。11月21日晨起出現(xiàn)呼吸急促，口渴，血糖33.3mmol／L，尿酮體4+，復查血白細胞27.90×109／L，考慮糖尿病酮癥酸中毒，內(nèi)分泌急會診，予諾和林16U靜推，諾和林20U靜滴維持6U／小時，血糖降至20.0mmol／L，轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科進一步診治。測血沉30mm／h，糖化血紅蛋白6.1%，胰淀粉酶277u／L，C肽0.07nmol／L，抗谷氨酸脫羧酶抗體、抗胰島細胞抗體、胰島素自身抗體均陰性。內(nèi)分泌科繼續(xù)補液，抗感染，糾正酸中毒，降血糖，糾正高血鉀等治療。11月22日上午7點出現(xiàn)規(guī)律宮縮，于20：45死胎娩出，重900克，產(chǎn)后出血少。經(jīng)積極治療，患者病情穩(wěn)定，于2012年11月30日出院，出院后繼續(xù)諾和靈治療。

2 討 論

暴發(fā)性1型糖尿?。‵TIDM）于2000年由Imagawa等［1］首次報道。屬于特發(fā)性1型糖尿病（1B型），10年來主要在亞洲人群報道較多，而在歐美白種人鮮有報道［2，3］，目前我國尚缺乏大規(guī)模的流行病學資料。

關于FTIDM的發(fā)病機制，目前已有多個研究提示與病毒感染有關［4-6］，日本的研究［7］中也觀察到患者合并病毒感染前驅(qū)表現(xiàn)更多見，但顯然不是通過誘發(fā)自身免疫反應而導致胰島B細胞迅速損傷，因為在絕大多數(shù)患者胰島相關自身抗體持續(xù)陰性或僅一過性存在。另一方面，至少有2項日本研究［7，8］支持妊娠及圍產(chǎn)期起病的1型糖尿病多為FTIDM，其具體機制未明。由此提示，在1型糖尿病的起病過程中，可能存在不同的觸發(fā)機制，或者由遺傳因素決定的患者對外界誘因打擊的反應不同，引起胰島B細胞受損程度或功能衰竭快慢不同，從而導致起病過程的表型差異。

FTIDM的診斷標準按Imagawa等［7］提出的建議，主要包括以下幾點：①高血糖癥狀發(fā)生l周內(nèi)出現(xiàn)酮癥或酮癥酸中毒；②空腹C肽＜0.1nmol／L，負荷后2hC肽＜0.17nmoL／L；③初診首次血糖＞16mmol／L，而糖化血紅蛋白（HbAlc）＜8.5%；④胰島相關自身抗體，包括谷氨酸脫羧酶抗體（GADA），胰島素自身抗體（IAA）或胰島細胞自身抗體（ICA）陰性；⑤血清胰酶升高。其中，①～③作為診斷FTIDM的必要條件。

FTIDM是由于感染或特發(fā)性因素導致胰島B細胞損傷，引起胰島素分泌絕對缺乏?；颊咄憩F(xiàn)為年輕起病、體型偏瘦、家族聚集不明顯、起病急、典型“三多一少”癥狀、酮癥傾向、依賴胰島素治療。酮癥酸中毒臨床癥狀，早期常表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛等胃腸癥狀，進一步發(fā)展可表現(xiàn)為嗜睡、煩躁不安、精神不振，以致昏迷死亡。由于嘔吐、大量排尿及進食不足而引起嚴重脫水，表現(xiàn)為皮膚干燥、彈性減低等周圍循環(huán)衰竭癥狀。這時患者呼吸常深而快，呼出氣中帶有爛蘋果味（酮味）。實驗室檢查尿酮體呈強陽性，血糖明顯升高，血酸度增高（pH值降低，二氧化碳結(jié)合力減低）。然而1型糖尿病存在明顯的臨床異質(zhì)性，如部分成人隱匿性自身免疫性糖尿?。↙ADA），患者自身免疫導致胰島B細胞損傷的過程進展較緩慢，起病時仍殘存相對較多的胰島B細胞，因而臨床表現(xiàn)不典型。對于酮癥酸中毒的診斷由于部分患者以感染、意識障礙、腹痛、腹瀉等為首發(fā)表現(xiàn)，早期缺乏特異性典型臨床表現(xiàn)，容易誤診。另外，部分酮癥酸中毒患者就診時主訴以腹痛為主，體格檢查腹部有壓痛、反跳痛，因此容易誤診為急腹癥，應注意鑒別診斷。

黃知敏等［9］研究發(fā)現(xiàn)FTIDM與急性起病及緩慢起病的1型糖尿病患者相比，出現(xiàn)癥狀至就診時間更短，血糖升高更明顯。女性發(fā)生FTIDM的比例更高，合并病毒感染前驅(qū)表現(xiàn)也更常見。所有FTIDM患者均以酮癥起病，這些患者出現(xiàn)低鈉血癥、高鉀血癥、酸中毒及肝腎功能異常更嚴重。

對FTIDM患者要及時診斷，并積極救治：①補液治療十分重要，酮癥酸中毒患者存在不同程度的脫水，補液可擴充血容量，改善組織灌注，穩(wěn)定血壓，有利于胰島素發(fā)揮生理效用；②胰島素治療，常規(guī)胰島素以0.1μ／（kg·h）的速度連續(xù)滴入。靜脈滴注胰島素期間應每1～2小時監(jiān)測血糖、尿糖、尿酮體及鉀鈉，當血糖降至13.9mmol／L時，改輸5%葡萄糖液加胰島素（按3～4g葡萄糖中加入1u胰島素），持續(xù)點滴至酮體消失，后改皮下注射胰島素；③鉀治療，如果治療前血鉀水平低于正常，則補鉀，每小時約13～20mmol／L（相當于氯化鉀1.0～1.5g）。如果血鉀正常，尿量在40ml／h以上，可在輸液和胰島素治療的同時即開始補鉀。如果治療前血鉀水平高于正常，暫不應補鉀；④只有在重度酸中毒（pH值＜7.2）時才需補堿，一般選擇5%碳酸氫鈉溶液100～200ml；⑤去除誘因；⑥預防和處理并發(fā)癥，包括心血管并發(fā)癥、腦水腫、急性腎衰竭等［10］。

FTIDM是糖尿病孕產(chǎn)婦最嚴重的并發(fā)癥，嚴重的影響母兒的健康，圍產(chǎn)兒的病死率高達10%～35%［11］。研究表明，機體對胰島素的抵抗在孕26～34周達到高峰，這時是酮癥酸中毒的高發(fā)期［12］。對于酮癥酸中毒的孕產(chǎn)婦，治療同內(nèi)科關于酮癥酸中毒的治療。同時密切監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況直至酸中毒消失、高血糖糾正，母體病情穩(wěn)定，胎兒的危險性也就明顯減低［13］，所以胎兒未成熟時出現(xiàn)胎兒窘迫不應立即終止妊娠。當酸中毒不能及時被糾正或滅酮糾酸后胎兒窘追持續(xù)存在應盡早結(jié)束分娩，以防胎死宮內(nèi)的發(fā)生。

本例患者入院時已胎死宮內(nèi)，血糖急驟升高，入院12小時內(nèi)迅速進展至酮癥酸中毒，因此符合暴發(fā)性1型糖尿病。由于產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)糖篩查異常，但糖耐量試驗正常，因此使得醫(yī)生在診斷時受到影響。由于此病來勢兇，進展快，作為婦產(chǎn)科?？漆t(yī)生對此病要有一定的認識和判斷能力，并給予積極救治，可有效降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的嚴重并發(fā)癥。

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