孕早、中期母體血清標(biāo)志物篩查唐氏綜合征價(jià)值研究

李北坤 歐秀月 陸雯靜 黃勁柏 蘇明珍

(英德市婦幼保健院，廣東 英德 513000)

唐氏綜合征(DS)是發(fā)生率較高的新生兒染色體缺陷病之一,是最常見的染色體疾病,占受孕人數(shù)的1/100～1/150,在活產(chǎn)兒中發(fā)病率為1/600～1/800[1],DS主要臨床表現(xiàn)為先天性、多發(fā)性畸形,包括發(fā)育遲緩、智力低下、特殊面容等。國(guó)內(nèi)開展孕中期的唐氏綜合癥血清學(xué)篩查已有較多報(bào)道，而同時(shí)開展孕早期、孕中期的唐氏綜合癥血清學(xué)篩查，國(guó)內(nèi)少有報(bào)道。本院檢驗(yàn)科從2011年1月開始應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光法開展孕早期、孕中期的唐氏綜合征血清學(xué)篩查4210例，現(xiàn)將篩查陽(yáng)性病例的結(jié)果分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1對(duì)象 自2011年1月至2012年12月,對(duì)在英德市婦幼保健院進(jìn)行產(chǎn)前檢查的孕早期(9～13周)、孕中期(14～21 周)孕婦 , 在知情同意的原則下進(jìn)行唐氏綜合征血清學(xué)篩查。本組孕婦4689例，有479例失訪，最終有4210例進(jìn)行評(píng)估，年齡在20～44歲之間,平均(31.06±3.29)歲，其中35歲及以上者196例,占4.66%;35歲以下者3450例,占95.34%。接受DS產(chǎn)前篩查,檢出高危孕婦,以末次月經(jīng)計(jì)算孕周,月經(jīng)不準(zhǔn)者以超聲診斷胎齡為準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1應(yīng)用羅氏e411化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及原廠配套試劑,孕早期做妊娠相關(guān)蛋白A(PAPP-A)和游離人絨毛膜促性腺激素(f-βHCG)的濃度檢測(cè)，孕中期做甲胎蛋白(AFP) 、HCG+β的濃度檢測(cè)。檢測(cè)方法為電化學(xué)發(fā)光法, 按照廠家說(shuō)明進(jìn)行儀器較準(zhǔn)并進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制, 由熟練的檢驗(yàn)師完成檢測(cè)。孕婦胎齡由產(chǎn)科醫(yī)師計(jì)算, 對(duì)胎齡有疑問(wèn)者利用B超校正。利用廠家提供的軟件結(jié)合孕婦的體重、孕周、妊娠胎數(shù)，排除糖尿病等影響因素，計(jì)算唐氏綜合征的風(fēng)險(xiǎn)值，用于產(chǎn)前篩查唐氏綜合征和神經(jīng)管畸形。

1.2.2對(duì)高危者在知情同意的情況下, 先調(diào)查其對(duì)產(chǎn)前篩查知識(shí)的了解情況及心理健康狀況,并進(jìn)行心理疏導(dǎo),行B 超引導(dǎo)下羊水穿刺術(shù), 取羊水細(xì)胞培養(yǎng)，并進(jìn)行染色體核型分析。

1.2.3追蹤隨訪 用電話聯(lián)系方式對(duì)篩查對(duì)象進(jìn)行產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后追蹤隨訪, 了解胎兒發(fā)育及新生兒情況。共隨訪到4210例，隨訪率89.78%(4210/4689)。

1.2.4建立唐氏綜合征血清學(xué)篩查風(fēng)險(xiǎn)值的中位數(shù) 測(cè)定2011年1月至2012年12月在英德市婦幼保健院進(jìn)行產(chǎn)前檢查的妊娠14 ～20 周的婦女血清AFP、HCG+β濃度，得出各孕周 AFP、HCG+β的中位數(shù)。

1.2.5判斷標(biāo)準(zhǔn) 以風(fēng)險(xiǎn)概率≥1/250為篩查陽(yáng)性的高危孕婦; 對(duì)所有篩查陽(yáng)性者, 用 B超核實(shí)孕周,排除雙胎, 必要時(shí)重新計(jì)算。

1.2.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1唐氏綜合征篩查結(jié)果 在 4210 例孕早期產(chǎn)前篩查孕婦中，篩查出高風(fēng)險(xiǎn)孕婦256例, 高危率為 6.08%。孕中期篩查出高風(fēng)險(xiǎn)孕婦423例, 高危率為10.05%，兩組高危率對(duì)比有顯著性差異(P<0.05),見表1。其中，DS陽(yáng)性率7.32%(308/4210)，18-三體綜合征陽(yáng)性率2.76%(116/4210)。所有陽(yáng)性孕婦均建議進(jìn)行羊水穿刺及B超等臨床追訪監(jiān)測(cè)措施。經(jīng)跟蹤隨訪，423例初篩陽(yáng)性孕婦中有186例(共占43.97% )自愿行羊水穿刺檢查，確診8例，共查出染色體異常8例,其中18-三體5例,47 X X Y 3例,4 6 X Y15st 1例,均行引產(chǎn)術(shù)中斷妊娠;其他通過(guò)B超或分娩情況追蹤隨訪，確診19例，陽(yáng)性確診率為6.38%(27/423)。篩查低風(fēng)險(xiǎn)值的孕婦經(jīng)隨訪，有4例為DS患兒,假陰性率為0.095%(4/4210)。

表1 孕早、中期母體血清標(biāo)志物篩查高危情況比較

注：兩組對(duì)比，P<0.05。

2.2各年齡組孕婦篩查高危情況 在 4210 例孕早期產(chǎn)前篩查孕婦中，25 歲及以下人群比例高危率為 4.09%(22/538),26～ 35歲人群的高危率為8.35%(345/4132),35歲以上人群高危率為28.57%(56/196)。各年齡的高危率隨年齡上升而上升; 而且, 從 35歲起, 高危比例隨年齡上升明顯。對(duì) 35歲及以上、35歲以下高危率兩年齡段的孕婦組胎兒數(shù)據(jù)分層分析表明, 35歲或以上的孕婦組高危人數(shù)高于 35歲以下孕婦組(P<0.01)，見表2。

表2 各年齡組孕婦篩查高危情況

2.3兩組妊娠結(jié)局比較 篩查高風(fēng)險(xiǎn)組異常發(fā)生率明顯高于篩查低風(fēng)險(xiǎn)組，兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P<0.01)，見表3。

表3 兩組妊娠結(jié)局

注：※包括早產(chǎn)、死胎、羊水過(guò)多、胎兒結(jié)構(gòu)異常、妊娠高血壓病等。兩組比較，P<0.01。

2.4唐氏綜合征血清學(xué)篩查風(fēng)險(xiǎn)值的中位數(shù) 孕婦各孕周 AFP、HCG+β的中位數(shù)見表4。提示AFP 濃度隨孕周增加濃度增加，而HCG+β濃度隨孕周增加濃度降低。

表4 孕婦各孕周AFP、HCG+β 濃度中位數(shù) ( IU/ml)

3 討 論

隨著人們對(duì)生活質(zhì)量的期望越來(lái)越高，減少DS 和其他先天缺陷兒出生，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)以提高生活質(zhì)量是必然趨勢(shì)。DS目前無(wú)法預(yù)防, 更無(wú)法治療。唯一有效的方法是進(jìn)行產(chǎn)前篩查, 明確診斷后, 終止妊娠。DS最佳篩查時(shí)間是 14～20周, 因此期AFP 濃度呈線性增高, 20周逐漸下降, 孕中期 AFP 過(guò)低與 DS發(fā)生有關(guān), 當(dāng) AFP 過(guò)低時(shí)反映出胎兒肝臟或腎臟異常[2]。

研究顯示，高危率隨年齡上升而上升，篩查高風(fēng)險(xiǎn)組異常發(fā)生率明顯高于篩查低風(fēng)險(xiǎn)組，而且, 從35歲起, 高危比例隨年齡上升明顯。對(duì)35歲及以上、35歲以下高危率兩年齡段的孕婦組胎兒數(shù)據(jù)分層分析表明, 35歲或以上的孕婦組高危人數(shù)高于35歲以下孕婦組，產(chǎn)生原因是由于高齡初產(chǎn)婦女染色體分裂減弱, 可造成染色體畸變。近年來(lái), 發(fā)達(dá)國(guó)家大面積篩查結(jié)果表明,約有 80% DS患兒出生于35歲以下的婦女[3]。這是因?yàn)閷?shí)際工作中<35歲的孕婦占孕婦總數(shù)的絕大多數(shù)。如果只根據(jù)孕婦年齡 (高齡孕婦 )作為母體血清學(xué)篩查人群,會(huì)使80%的DS妊娠被漏檢。

篩查要選用符合國(guó)情的檢測(cè)指標(biāo)及適合軟件研究顯示, 采用血清學(xué) AFP和HCG+β兩項(xiàng)指標(biāo)的孕中期 DS篩查, 檢出率可達(dá)57%～67%(假陽(yáng)性率為 2%～8%)[4]。盡管關(guān)于聯(lián)合篩查方案的有二聯(lián)法或三聯(lián)法等,但采用哪些標(biāo)志物聯(lián)合篩查尚存在爭(zhēng)論。從成本效益分析及我國(guó)國(guó)情出發(fā), 目前在臨床實(shí)踐中廣泛應(yīng)用的仍為孕中期血清學(xué)二聯(lián)指標(biāo)篩查方案。采用孕中期血清學(xué)二聯(lián)指標(biāo)篩查胎兒DS, 可以明顯提高篩查的產(chǎn)前診斷效率, 獲得較滿意的篩查結(jié)果[5]。

本研究顯示，孕早期產(chǎn)前篩查孕婦中，高危率為 6.08%。孕中期高危率為10.05%，兩組高危率對(duì)比有顯著性差異(P<0.05)。提示孕早期已可發(fā)現(xiàn)部分DS高危者，孕早、中期孕婦 DS 聯(lián)合篩，孕早、中期孕婦 DS 聯(lián)合篩查和產(chǎn)前診斷是一種必要而有效的手段。

本地區(qū)孕中期母血AFP，HCG+β的濃度中位數(shù)建立對(duì)于高危孕婦的篩查具有重要的影響，而目前應(yīng)用的軟件的中位數(shù)是由國(guó)外大樣本多中心實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果對(duì)中位數(shù)進(jìn)行校正體重是很重要的因素。國(guó)人與歐美西方同體重差異明顯,通過(guò)體重對(duì)測(cè)定值的中位數(shù)值倍數(shù)(MOM)進(jìn) 行校正從而建立適合中國(guó)人群的中位數(shù)具有重要意義。

本研究從2011年l月份開始用2年時(shí)間對(duì)本院孕中期母血AFP, HCG+β的濃度中位數(shù)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)確定，并應(yīng)用于計(jì)算軟件上，取得了初步效果。篩查陽(yáng)性率由2 011年的13.2%下降到2012年的10.05%。且參與篩查陰性的孕婦中皆沒有唐氏綜合癥患兒出生(假陰性率為零)。故確定本地區(qū)的中位數(shù)值,對(duì)降低篩查陽(yáng)性率,減少醫(yī)療資源浪費(fèi)有重要作用。因此通過(guò)今后大標(biāo)本量的調(diào)查,使該院的中位數(shù)值不斷完善。

產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦的心理健康狀況應(yīng)該受到醫(yī)護(hù)工作者的高度重視。孕婦血清學(xué)檢查,是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià),它具有一定的局限性,在把風(fēng)險(xiǎn)告知孕婦的同時(shí),要做好內(nèi)心解釋工作,特別要說(shuō)明篩查的陽(yáng)性并不等同于唐氏綜合癥,以免引起孕婦不必要的恐慌,給篩查 工作帶來(lái)負(fù)面的影響。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)[6-7]報(bào)道, DS真正的發(fā)病率為1.0%～1.4%,絕大多數(shù)孕婦所懷胎兒是正常的同時(shí), 要使孕婦及其家屬理解產(chǎn)前診斷的重要性和必要性, 在滿足知情同意的條件下, 盡量做好羊水確診工作。要廣泛宣傳, 加強(qiáng)社會(huì)因素的支持, 使整個(gè)社會(huì)都了解產(chǎn)前篩查的知識(shí)。當(dāng)孕婦出現(xiàn)產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)獲得更多的社會(huì)支持, 一方面有利于減輕孕婦的焦慮心理, 另一方面提高產(chǎn)前診斷率, 減少先天缺陷兒的出生。因此,探討影響產(chǎn)前篩查高風(fēng)險(xiǎn)孕婦焦慮程度的心理社會(huì)因素, 并采取有效措施控制這些因素的不良影響, 將有助于提高產(chǎn)前篩查以及產(chǎn)前診斷率。產(chǎn)前篩查與產(chǎn)前診斷是降低 DS兒出生、提高人口素質(zhì)的有效措施。

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