低分子肝素鈉治療視網(wǎng)膜中央動脈阻塞的療效觀察

張 華

(齊魯石化醫(yī)院集團(tuán)中心醫(yī)院眼科，山東 淄博 255400)

視網(wǎng)膜中央動脈阻塞(Central retinal artery occlusion,CRAO)是眼科常見急癥，多發(fā)于中老年人，其病因主要為栓子栓塞、血栓形成、動脈粥樣硬化、視網(wǎng)膜中央動脈痙攣、視網(wǎng)膜中央動脈周圍炎，視網(wǎng)膜動脈外部壓迫等[1]。CRAO可引起眼底視網(wǎng)膜組織血供迅速減少，使視網(wǎng)膜功能遭受損害，發(fā)病后若不能及時(shí)就診，預(yù)后差，致盲率高，對患者的生活、工作造成較大影響。

1 一般資料

1.1病例選擇

臨床確診為CRAO，無其他可以影響視力的眼部合并癥者，治療依從性好，且應(yīng)用低分子肝素鈉治療組病人無低分子肝素鈉過敏者，無急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、血小板減少癥、事故性腦出血。符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者，可納入研究病例。共收集2008年2月～2013年2月5年間我院收住院的CRAO患者38人，在進(jìn)行病例篩查過程中，治療組中，有1例病人合并青光眼病史，排除，入組病人16人；觀察組中有1例病人因血常規(guī)檢查血小板數(shù)低于正常，不能應(yīng)用低分子肝素鈉，排除。另有1例治療1周后，要求出院，到上級醫(yī)院就診，未復(fù)查，排除，入組病人19人，兩組共35人，均為單眼發(fā)病，其中男21人，女14人，年齡最大75歲，最小43歲，平均57歲。右眼19只，左眼16只。發(fā)病時(shí)間，24小時(shí)內(nèi)就診者9例，24小時(shí)至72小時(shí)就診者16例，大于72小時(shí)者10例。入院時(shí)視力情況，光感可疑1例，光感4例，手動—指數(shù)/1米12眼，0.02～0.1者13眼，0.12～0.2者5只眼。

1.2分組 將符合條件的CRAO病人共35人35只眼分為兩組。第一組病人采用常規(guī)治療方法，共16例，稱為常規(guī)組。第二組患者共19例，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加低分子肝素鈉治療，稱為觀察組。將兩組病人年齡，治療前病程及治療時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，基本情況如表1。

表1 兩組病人基本情況表

1.3研究方法

1.3.1臨床診斷依據(jù) 患者多表現(xiàn)為突然的無痛性急劇視力下降。眼部檢查：視力下降明顯，大多低于0.1，患眼瞳孔開大，直接對光反射遲鈍，間接對光反射存在。根據(jù)就診時(shí)間的長短，眼底可有不同表現(xiàn)，幾小時(shí)內(nèi)，眼底可無異常改變，1天以上，眼底相應(yīng)動脈阻塞區(qū)域可出現(xiàn)網(wǎng)膜水腫，顏色蒼白，黃斑區(qū)可出現(xiàn)典型的櫻桃紅樣改變。就診當(dāng)天，行眼底熒光血管造影檢查，由于血管阻塞程度、部位和造影時(shí)間的不同，熒光造影表現(xiàn)有很大差異。阻塞數(shù)小時(shí)至數(shù)日，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜動脈充盈時(shí)間明顯延遲或可見視網(wǎng)膜動脈充盈前峰，視網(wǎng)膜動脈管腔內(nèi)熒光素流變細(xì)，可成節(jié)段狀或波動性充盈，數(shù)周后，視網(wǎng)膜動脈血流恢復(fù)，F(xiàn)FA可無異常表現(xiàn)。

1.3.2治療方法 對于確診CRAO的病人，常規(guī)治療組采用以下治療方法：

(1)立即行妥拉蘇林12.5 mg或消旋山莨菪堿(654-2)5 mg球后注射。1次/日，連續(xù)注射3～7天。(2)硝酸甘油0.5 mg舌下含化。(3)低流量吸氧。(4)應(yīng)用降眼壓藥物降低眼部灌注壓。(5)應(yīng)用擴(kuò)張血管、營養(yǎng)神經(jīng)類藥物。(6)教給病人按摩眼球的方法。

觀察組病人，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，可增加低分子肝素鈉5000U，腹壁皮下注射，1次/12小時(shí)。用藥時(shí)間為7～10天。

兩組病人按療程用藥，1療程為10～15天，依病人眼底及視力情況行1～2個療程的治療，間隔5～7天。

1.3.3制定療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

入院當(dāng)天行視力、眼底鏡、眼底熒光血管造影、眼壓、視野等檢查。治療結(jié)束后，再次予以復(fù)查，兩組進(jìn)行比較。依據(jù)視力及視野情況判斷療效，考慮視野情況無法定量衡量，為了統(tǒng)計(jì)的方便，療效的判斷依據(jù)視力改善情況。以國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查視力，以最佳矯正遠(yuǎn)視力判定療效，并參考患病前視力情況，分為：(1)治愈：視力恢復(fù)至1.0以上或發(fā)病前水平；(2)顯效：視力提高三行以上；(3)有效：視力提高1-3行；(4)無效：治療后視力無變化。視力低于0.1，按0.08、0.06、0.04、0.02、指數(shù)、手動、光感、無光感，按1行計(jì)算[2]。

依上述判斷標(biāo)準(zhǔn)，觀察兩組病人治療效果。兩組病人治療后療效判定結(jié)果如表2。

表2 兩組病人治療前后視力變化統(tǒng)計(jì)表(例)

2 結(jié) 果

2.1比較表1兩組病人的基本情況，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。比較兩組病人治療前視力情況(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)，兩組治療前視力比較P>0.05，無顯著性差異。

2.2將表2視力提高1行以上數(shù)據(jù)混合，從小到大排列，并注明組別與等級(如數(shù)字相同則取平均等級)采用兩樣本等級和檢驗(yàn)方法。n1=9,n2=13,查表P>0.05時(shí)的臨界值為73，本例T,T’值中較小值為T=72,小于73，故P<0.05,差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即觀察組療效優(yōu)于治療組。

3.3觀察組病人用藥期間僅有1例出現(xiàn)注射部位輕度血腫，1周后逐漸吸收。無其他不良反應(yīng)，復(fù)查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)及肝功，與用藥前比較，無異常。故低分子肝素鈉治療CRAO皮下注射是安全可靠的。

3 討 論

CRAO因視力損害大，治療效果欠理想，而受到眼科工作者的廣泛重視。究其病原，栓子栓塞及血栓形成是其常見原因[3]。所以抗凝、纖溶為其有效的治療方法。而低分子肝素鈉藥效學(xué)研究表明，對體內(nèi)、外血栓、動靜脈血栓形成有抑制作用，其抗栓作用依賴于刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖溶酶原活化物及組織因子凝血途徑抑制物而發(fā)揮作用。分子量小的肝素鈉與血管內(nèi)皮有比較強(qiáng)的親和力，可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖溶酶原活化因子，增強(qiáng)血管內(nèi)皮表面的抗血栓特性[4]。本組研究我們在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加低分子肝素鈉治療，利用其抗血栓形成及促纖溶作用，促進(jìn)阻塞的視網(wǎng)膜動脈再通及減少新生血栓形成的作用，取得了滿意的效果，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即效果優(yōu)于常規(guī)治療組。

低分子肝素鈉皮下注射生物利用度高，接近98%。不良反應(yīng)偶見輕微出血，血小板減少，過敏反應(yīng)，注射部位輕度血腫和壞死。本組研究中僅有1例出現(xiàn)注射部位輕度血腫，1周后逐漸吸收。未見其他不良反應(yīng)。治療前后抽血行血常規(guī)、凝血四項(xiàng)及血生化檢查，治療前后對比無明顯異常，無血小板減少病例發(fā)生，無其他部位出血病例發(fā)生。本組研究中應(yīng)用低分子肝素鈉治療CRAO是安全的。

CRAO的愈后受多種因素影響，如栓塞的類型，血管阻塞的程度及就診時(shí)間的長短等，但積極的藥物治療，能明顯改善預(yù)后。觀察組病人的治療過程中，部分病人的視力及眼底情況改善顯著，特別是就診時(shí)間短的患者，癥狀改善更明顯。但仍有部分病人，因發(fā)病后，拖延時(shí)間較長，阻塞程度重，雖實(shí)施了積極的藥物治療，效果仍不明顯。還有一部分病人，雖然錯過了最佳治療時(shí)機(jī)，但積極的藥物治療后，視力仍有不同程度的提高，故對于就診時(shí)間較長的病人，仍應(yīng)積極搶救，挽救視力。

綜上所述，低分子肝素鈉可用于CRAO的治療，能提高療效，且用藥安全。

[1] 趙堪興,楊培增.眼科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2008：199.

[2] 譚成清，廖世利，吳波.視網(wǎng)膜動脈阻塞中西醫(yī)結(jié)合治療療效觀察[J].國際眼科雜志,2009,9(10)：1913-1915.

[3] 李文君.視網(wǎng)膜動脈阻塞的病因探討[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(26):67-68.

[4] 陳祖基.眼科臨床藥理學(xué)[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2002：354-356.