腎臟肉瘤樣癌4例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

劉洪年 程 川 郭 駿 周玉海 綦 巖 李金濤

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 泌尿外科，山東 泰安 271000)

腎肉瘤樣癌與經(jīng)典的腎癌在年齡、性別以及好發(fā)部位相似，但在生物學(xué)行為和臨床預(yù)后上存在差異，腎肉瘤樣癌占腎實(shí)質(zhì)腫瘤的1.0%～1.5%[1]，國(guó)內(nèi)外迄今共報(bào)道400余例，我院2004年4月至2011年10月，病理診斷為腎單純?nèi)饬鰳影┘鞍橛腥饬鰳影┕?例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 4例患者中男性3名，女性1名，患者年齡53～73歲。臨床癥狀:血尿3例，腰部疼痛2例，尿頻2例，持續(xù)性發(fā)熱1例。體征:患側(cè)腎區(qū)叩痛2例，無(wú)明顯陽(yáng)性體征2例。腫瘤發(fā)生在左側(cè)3例，右側(cè)1例; 4例術(shù)前均行B超和CT檢查，3例行增強(qiáng)CT檢查，2例行MRI檢查。腫瘤大小3.5×2.5cm～10.5×4.0cm。4例患者術(shù)前總腎功能基本正常，4例患者術(shù)前行靜脈腎盂造影,1例行逆行腎盂造影，2例顯示患側(cè)腎臟基本無(wú)功能，2例患側(cè)腎功能正常。4例行脫落細(xì)胞學(xué)檢查均陰性。

1.2治療方法 2例行根治性腎切除術(shù)并行區(qū)域淋巴清掃，2例行根治性腎切除術(shù)，均經(jīng)腰切口，平均手術(shù)時(shí)間80～150 min。術(shù)中出血30～200 ml，均未輸血。

2 結(jié) 果

例1術(shù)中見(jiàn)腫瘤大小約9.0×4.0 cm，質(zhì)地較硬，腹膜后主動(dòng)脈旁及腎蒂周?chē)馨徒Y(jié)融合成團(tuán)，局部侵及脊柱橫突處，行根治性腎切除術(shù)并行區(qū)域淋巴清掃，病理報(bào)告為腎臟單純?nèi)饬鰳影g(shù)后給予白介素治療及放射治療，術(shù)后25天發(fā)現(xiàn)肺部、肋骨及肝轉(zhuǎn)移，術(shù)后35天自動(dòng)出院，出院后第5日死亡。

例2術(shù)中見(jiàn)腫瘤大小約8.5×5.0 cm，質(zhì)地較硬，與周?chē)M織粘連嚴(yán)重，行腎癌根治術(shù)，侵及腎盂粘膜，病理報(bào)告為腎臟單純?nèi)饬鰳影?，患者術(shù)后持續(xù)發(fā)熱，神智清、精神差。2周后復(fù)查CT示左腎窩腫塊4 cm×3.7 cm的不規(guī)則異常密度包塊，提示術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，患者于術(shù)后1個(gè)月死亡。

例3術(shù)中見(jiàn)腫瘤大小約3.5×2.5 cm，質(zhì)韌，腎臟周?chē)M織嚴(yán)重水腫，粘連嚴(yán)重，腹膜后腫大淋巴結(jié)一枚，質(zhì)地尚軟，行腎癌根治術(shù)，病理報(bào)告為透明細(xì)胞癌伴肉瘤樣癌，未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后給予順鉑和吉西他濱的聯(lián)合化療，隨訪2年未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

例4術(shù)中見(jiàn)腫瘤大小約10.5×4.0cm，質(zhì)硬，腹膜后主動(dòng)脈旁及腎蒂周?chē)馨徒Y(jié)融合成團(tuán)，活動(dòng)度差，行根治性腎切除術(shù)并行區(qū)域淋巴清掃，病理報(bào)告為腎臟肉瘤樣癌，術(shù)后30天發(fā)現(xiàn)多處骨轉(zhuǎn)移、肺部、肝臟轉(zhuǎn)移，2月后死亡。

本組4例行免疫組化檢查，3例為單純?nèi)饬鰳影?例為透明細(xì)胞癌伴肉瘤樣癌，結(jié)果顯示4例細(xì)胞角蛋白(cytokeratin，CK)和波形蛋白(Vimentin)均陽(yáng)性。

例4增強(qiáng)CT、大體病理及免疫組化結(jié)果，見(jiàn)圖1～6。

圖1 增強(qiáng)CT示腎臟腫瘤。 圖2 CT示腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 圖3 HE染色示肉瘤樣樣組織。

圖4 CK高陽(yáng)性。 圖5 EMA陽(yáng)性。 圖6 Vimentin陽(yáng)性。

3 討 論

肉瘤樣癌好發(fā)于上呼吸道和消化道,泌尿系統(tǒng)罕見(jiàn)。肉瘤樣癌是一種特殊的具有肉瘤樣成分的癌，其特征是腫瘤為上皮組織來(lái)源，但形態(tài)上存在上皮與間葉兩種分化形式，肉瘤樣間質(zhì)中無(wú)明確的異源性肉瘤成分，且肉瘤樣成分達(dá)到一定的比例( 一般>50%) 即可診斷[2]。腎肉瘤樣癌由Farrow[3]等人于1968年首次發(fā)現(xiàn)并命名。1987年Ro JY[4]等人報(bào)道42例腎肉瘤樣癌，并根據(jù)肉瘤樣成分的多少分成3類：Ⅰ類以癌的成分為主，Ⅱ類癌與肉瘤樣成分比例相當(dāng)，Ⅲ類以肉瘤樣成分為主。

3.1臨床表現(xiàn) 腎肉瘤樣癌是腎的惡性腫瘤中較少見(jiàn)的一種類型，具有惡性程度高、轉(zhuǎn)移早、生存期短及預(yù)后差的特點(diǎn)。腎肉瘤樣癌多見(jiàn)于中老年人，中位發(fā)病年齡60歲，男略多于女，男女比率1.6：1[5]，臨床表現(xiàn)與腎細(xì)胞癌相似,有患側(cè)腰、腹或背部疼痛、血尿及腫塊。臨床癥狀經(jīng)典的“三聯(lián)征”可較其他不含肉瘤樣分化的腎細(xì)胞癌常見(jiàn)[6],但病情發(fā)展迅速,腫塊在短期內(nèi)可以長(zhǎng)到較大的體積， 腫瘤一般周?chē)M織侵襲性生長(zhǎng)，容易侵犯血管，并可有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，多為肺、骨轉(zhuǎn)移，患者預(yù)后較差，術(shù)后生存期一般不超過(guò)1年[7]。

3.2影像學(xué)表現(xiàn) 腎肉瘤樣癌在影像學(xué)上與典型腎細(xì)胞癌不易區(qū)分。彩色多普勒多顯示腫塊巨大,形狀不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，邊界欠清，部分可有壞死液化及侵入腎盂的表現(xiàn)，有時(shí)誤診為腎盂腫瘤。彩色多普勒血流成像顯示腫瘤內(nèi)部血流信號(hào)豐富,腫塊周邊可探及條索狀血流信號(hào)。CT檢查,多表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)內(nèi)巨大不規(guī)則軟組織團(tuán)塊影,呈不均勻混雜密度，增強(qiáng)后病灶呈不均質(zhì)強(qiáng)化。腎肉瘤樣癌與典型腎細(xì)胞癌CT不能區(qū)分[8]。由于缺乏特異性的影像學(xué)表現(xiàn),一般術(shù)前得不到正確的診斷,確診依賴于術(shù)后的病理學(xué)檢查和免疫組化檢查[9]。

3.3病理特點(diǎn) 該腫瘤體積較大,直徑常超過(guò)10 cm。多呈實(shí)質(zhì)性，沒(méi)有包膜，呈膨脹性及浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，但有被壓迫的腎實(shí)質(zhì)和纖維組織形成的假性包膜[3]。常侵犯臨近脂肪、肌肉組織、血管及淋巴管等。與典型的腎細(xì)胞癌大體表現(xiàn)不同；肉瘤樣區(qū)域切面呈黃色或棕色、易碎，可看到結(jié)節(jié)型或者出血壞死的區(qū)域，而另一些區(qū)域有更多的實(shí)質(zhì)和纖維纖維成分。組織學(xué)上一般均有上皮和肉瘤樣間質(zhì)兩種成分并常以肉瘤樣組織占優(yōu)勢(shì)，肉瘤樣癌的間質(zhì)常由雜亂無(wú)章或交織束狀排列的梭形細(xì)胞構(gòu)成，有時(shí)肉瘤樣組織形態(tài)上呈多形性，細(xì)胞異型性明顯，核分裂活躍，或伴有多少不等的破骨樣巨細(xì)胞。

3.4免疫組化 免疫組化染色對(duì)診斷腎臟肉瘤樣癌有重要價(jià)值。研究發(fā)現(xiàn)，在所有的肉瘤樣癌免疫組化中， 癌成分至少對(duì)一種細(xì)胞角蛋白CK(Cytokeratin)反應(yīng)呈陽(yáng)性[10]，最多見(jiàn)于CK8、CK18、CK19；另外上皮膜抗原EMA (Epithelia membrane antigen) 、Ber-EP4亦有表達(dá)，說(shuō)明腫瘤起源于上皮。同時(shí)也可表達(dá)Vimentin、Desmin、NSE、S-100等間葉或神經(jīng)組織的標(biāo)志物，以Vimentin多見(jiàn)，許紅民等[11]報(bào)道在腎細(xì)胞癌具有CK及vimentin雙重表達(dá)可高達(dá)52.5%～100%,顯然提示腎細(xì)胞發(fā)生的腫瘤可具有雙相分化,也即說(shuō)明癌細(xì)胞向腫瘤性間葉轉(zhuǎn)分化的過(guò)渡形式。免疫組化可以區(qū)別癌肉瘤和肉瘤樣癌，肉瘤樣癌間質(zhì)成分除表達(dá)間葉標(biāo)記(Vimentin、Desmin、NSE、S-100等)外，也有上皮性標(biāo)記表達(dá)；而癌肉瘤中肉瘤樣成分僅表達(dá)間葉性標(biāo)記。

3.5治療及預(yù)后 本病組織分化低,惡性程度高,發(fā)展迅速,預(yù)后極差，平均生存期10個(gè)月。腎肉瘤樣癌對(duì)于放療、化療均不敏感，盡早行腎根治性腎切除術(shù)仍是主要的治療手段[12]。根治性腎切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清除術(shù)，存活率可提高。術(shù)前腎動(dòng)脈栓塞能提高腎根治性切除的成功率，可以減少出血，但對(duì)患者預(yù)后沒(méi)有明顯影響[13]。對(duì)腎臟肉瘤樣癌，順鉑和吉西他濱的聯(lián)合化療具有一定的抗腫瘤活性，對(duì)腎臟肉瘤樣癌伴有的多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移灶聯(lián)合化療亦有一定的效果。影響患者預(yù)后的主要因素包括：臨床分期、腫瘤大小、肉瘤樣成分比例、手術(shù)范圍、淋巴結(jié)是否受累等。肉瘤樣成分比例小于5%時(shí)預(yù)后較好，肉瘤樣成分超過(guò)50%，預(yù)后明顯不良。目前, 靶向治療對(duì)肉瘤樣癌的應(yīng)用報(bào)道尚較少見(jiàn)，進(jìn)一步的探索仍在進(jìn)行之中。

總之，腎臟肉瘤樣癌臨床罕見(jiàn)，惡性度較高，預(yù)后差，根治性切除仍然是目前首選的治療手段，化療及免疫療法可能延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。

[1] 黃秀英，申寶春. 上皮標(biāo)記陰性的肉瘤樣腎細(xì)胞癌(附 1 例報(bào)告)[J]. 河北職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，23(1)：29.

[2] 張曉忠，錢(qián)曉輝，楊青山，等.腎臟肉瘤樣癌1例[J].中西醫(yī)結(jié)合研究，2010，2(6)：329-330.

[3] Farrow GM, Harrison EG Jr, Utz DC. Sarcomas and sarcomatoid and mixed malignant tumors of the kidney in adults(Ⅲ)[J]. Caneer，1968，22：556-63.

[4] Ro JY, Ayala AG, Sella A，et al. Sarcomatoid renal cell carcinoma:clinicopathologic. A study of 42 cases[J]. Cancer,1987，59(3)：516-26.

[5] de Pralta-Venturina M，Moch H，Amin M，et al. Sarcomatoid differentiation in renal cell carcinoma： a study of 101 cases[J]. Am J Surg Pathol， 2001，25：275-84.

[6] Lopez-Beltran A, ScarPelli M,Montironi R, et al.2004 WHO classification of the renal tumors of the adults[J].Eur Urol， 2006，49(5)：798-805.

[7] 朱萍芳，賀國(guó)錚. 肉瘤樣腎細(xì)胞癌 5 例臨床病理學(xué)觀察[J]. 蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，28(6)：28.

[8] Shirkhoda A, Lewis E. Renal sarcoma and sarcomatoid renal cell carcinoma: CT and angiographic features[J].Radiology，1987，162：353-357.

[9] 田溪泉，邢念增. 腎臟癌肉瘤和肉瘤樣癌的病理及臨床特點(diǎn)[J]. 臨床泌尿外科雜志，2008，23(8)：21.

[10] 胡自力，冷志，張唯力，等.膀胱肉瘤樣癌的臨床病理分析[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，30 (1)：151-153.

[11] 許紅民，季維華，李紅芬.腎細(xì)胞癌的免疫組化研究[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，1988，13：177.

[12] Dall’Oglio M F，Lieberknecht M，Gouveia V，et al．Sarcomatoid differentiation in renal cell carcinoma：prognostic implications[J]．Int Braz J Urol，2005，31 (1)：10-16．

[13] Akhtar M，Tulbah A，Kardar AH，et al. Sarcomatoid renal cell carcinoma：the chromophobe connection [J].Am J Surg Pathol， 1997，21( 10)：1188-1195.