干預(yù)措施在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防DVT的應(yīng)用效果觀察

李 霞，付麗敏，郭 雪，馮 華

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨三科，河北承德 067000)

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓(DVT)形成是不容忽視的嚴(yán)重并發(fā)癥。根據(jù)外科(骨科)患者靜脈血栓(VTE)的危險(xiǎn)分級(jí)及發(fā)生率標(biāo)準(zhǔn)，接受人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者處于極高危組，DVT發(fā)生率為40-80%，肺栓塞(PTE)發(fā)生率為4-10%，致命性PET發(fā)生率為0.2-5%[1]。預(yù)防DVT形成的措施包括基礎(chǔ)預(yù)防措施、物理預(yù)防措施和藥物預(yù)防措施，本研究探討了術(shù)后應(yīng)用SCD抗血栓泵聯(lián)合系統(tǒng)功能訓(xùn)練對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月-2011年12月我科行單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換(THA)和單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)手術(shù)的患者，術(shù)前均排除下肢血管疾患，無血液病、凝血異常，無氣壓治療禁忌癥。307例患者隨機(jī)分為3組，3組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。第1組，術(shù)后應(yīng)用SCD感應(yīng)抗血栓泵+傳統(tǒng)的功能訓(xùn)練;第2組，術(shù)后未應(yīng)用SCD感應(yīng)抗血栓泵，只給予系統(tǒng)的功能訓(xùn)練;第3組，術(shù)后應(yīng)用SCD感應(yīng)抗血栓泵+系統(tǒng)功能訓(xùn)練。

表1 三組患者的一般資料

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法:3組患者均由同一組骨科醫(yī)師完成手術(shù)，THA經(jīng)髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，TKA采用膝關(guān)節(jié)前方正中入路。兩組患者術(shù)前晚及術(shù)后7d應(yīng)用低分子肝素(1次/d)治療，術(shù)后引流血量400-800ml，術(shù)后48-72h拔除引流管。

1.2.2 SCD抗血栓泵使用方法:SCD感應(yīng)抗血栓泵(美國Tyco集團(tuán)Kendall公司SCDResponse泵)為六腔式階梯序貫加壓裝置，依次從踝、小腿至大腿加壓，根據(jù)靜脈充盈速度自動(dòng)調(diào)整再次充氣時(shí)間。術(shù)后立即開始應(yīng)用SCD抗血栓泵，雙側(cè)肢體同時(shí)使用，每6h一次，每次持續(xù)1h，連續(xù)應(yīng)用10d。

1.2.3 傳統(tǒng)功能訓(xùn)練方法:護(hù)士按照關(guān)節(jié)置換手術(shù)一般護(hù)理常規(guī)護(hù)理，護(hù)理重點(diǎn)放在對(duì)患者的操作上。

1.2.4 系統(tǒng)功能訓(xùn)練方法:責(zé)任護(hù)士統(tǒng)一培訓(xùn)，采用表格法，護(hù)士每日?qǐng)?zhí)行并打勾簽字，患者或家屬知曉簽字。具體內(nèi)容包括:⑴術(shù)前1d:健康指導(dǎo)，講解預(yù)防DVT的意義及重要性;踝關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)練習(xí);足趾活動(dòng)訓(xùn)練;股四頭肌訓(xùn)練;膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練;患肢不動(dòng)，其余健肢的活動(dòng)訓(xùn)練;深呼吸及有效咳嗽訓(xùn)練;擴(kuò)胸訓(xùn)練;使用助行器下床行走訓(xùn)練;指導(dǎo)患者家屬對(duì)患者雙下肢進(jìn)行被動(dòng)按摩。⑵術(shù)后當(dāng)日:患肢抬高30°;指導(dǎo)患者“踝泵訓(xùn)練”和足趾活動(dòng)訓(xùn)練;指導(dǎo)健肢主動(dòng)活動(dòng);指導(dǎo)家屬給予患肢被動(dòng)踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，給予患者雙下肢被動(dòng)按摩;及時(shí)給予抗血栓藥物治療。⑶術(shù)后1-3d:術(shù)后第1d給予半坐位，指導(dǎo)患者繼續(xù)主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng);股四頭肌和臀大肌等長收縮訓(xùn)練;屈伸髖、膝關(guān)節(jié)練習(xí)，下肢外展練習(xí);指導(dǎo)患者深呼吸有效咳嗽，并協(xié)助給予拍背;指導(dǎo)患者做擴(kuò)胸訓(xùn)練。⑷術(shù)后1w:指導(dǎo)站立練習(xí);指導(dǎo)行走練習(xí)。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者均在術(shù)前行雙下肢血管彩色多普勒超聲檢查，排除下肢DVT及其它血管疾病，術(shù)后7d超聲檢查深靜脈血流及DVT形成情況，檢查均由同一醫(yī)師完成;術(shù)后10d內(nèi)每日觀察患者DVT的相關(guān)癥狀:下肢腫脹、皮溫、顏色、疼痛、淺靜脈充盈情況，腓腸肌疼痛及腓腸肌壓痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組患者DVT發(fā)生率見表2:3組患者中，第3組DVT的發(fā)生率(0.97%)最低，與第1、2組DVT發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。所有DVT患者，停用SCD感應(yīng)抗血栓泵治療及停止功能訓(xùn)練，抬高患肢高于心臟水平20°-30°，指導(dǎo)患者避免下床，勿用力排便、咳嗽;低分子肝素由每天1次調(diào)整為每天2次皮下注射。2周后復(fù)查彩超，均無新的血栓形成。

表2 3組患者DVT發(fā)生率

3 討論

DVT是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后主要并發(fā)癥之一，以致死性肺栓塞為其最嚴(yán)重的后果。近年來，隨著對(duì)DVT病理生理機(jī)制的了解和神經(jīng)阻滯麻醉、外科技術(shù)及圍手術(shù)期預(yù)防措施的改進(jìn)，DVT的發(fā)生率逐漸降低。呂厚山等報(bào)告[2]，髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率為47.1%;余楠生等發(fā)現(xiàn)[3]，髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率分別為20.6%和58.2%;邱貴興等報(bào)告[4]，關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率未預(yù)防組為30.8%、預(yù)防組為11.8%。目前，臨床上尚不能根據(jù)DVT的臨床、遺傳、生化、免疫等預(yù)測(cè)特征確定高危病例，不能根據(jù)個(gè)體危險(xiǎn)因素對(duì)患者進(jìn)行分層次預(yù)防，因此，應(yīng)對(duì)所有下肢大型骨科手術(shù)患者進(jìn)行積極預(yù)防，包括基礎(chǔ)預(yù)防措施、物理預(yù)防措施和藥物預(yù)防措施[5]。基礎(chǔ)預(yù)防和物理預(yù)防措施不會(huì)增加出血的危險(xiǎn)，與藥物預(yù)防同時(shí)應(yīng)用可提高療效。

SCD感應(yīng)抗血栓泵屬間歇充氣加壓裝置，由電腦監(jiān)測(cè)調(diào)控，45-35-30mmHg壓力設(shè)計(jì)，血流速度可增加200%以上，由于周期性加壓、減壓的機(jī)械作用，搏動(dòng)性的血液通過遠(yuǎn)端肢體的深靜脈系統(tǒng)，從而有效預(yù)防DVT和PTE的發(fā)生。同時(shí)，該泵可有規(guī)律的按摩下肢各部肌肉，促進(jìn)肌肉的被動(dòng)收縮。系統(tǒng)功能訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)通過早期、連續(xù)、系統(tǒng)的方法達(dá)到預(yù)防DVT的目的。骨科大手術(shù)圍手術(shù)期DVT的高發(fā)期是術(shù)后12-24h，這一階段的DVT并沒有明顯的臨床表現(xiàn)，但后果嚴(yán)重[5]。關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者多數(shù)為老年患者，對(duì)新事物依從性差、自身被動(dòng)依賴，加上家屬的過度關(guān)懷，均會(huì)下意識(shí)的延長臥床時(shí)間，從而增加DVT的風(fēng)險(xiǎn)。為此，我們?cè)O(shè)計(jì)了關(guān)節(jié)置換手術(shù)系統(tǒng)功能訓(xùn)練表，針對(duì)每日不同的練習(xí)對(duì)患者反復(fù)進(jìn)行指導(dǎo)，責(zé)任護(hù)士對(duì)每一項(xiàng)訓(xùn)練達(dá)標(biāo)后打勾簽字，同時(shí)加強(qiáng)患者家屬的配合意識(shí)，采用知情簽字的方法，指導(dǎo)并督促計(jì)劃的實(shí)施。唐泓源等[6]也報(bào)道，系統(tǒng)早期活動(dòng)能夠降低DVT的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果表明，單獨(dú)應(yīng)用SCD感應(yīng)抗血栓泵或系統(tǒng)功能訓(xùn)練，能達(dá)到降低DVT發(fā)生率的效果;但應(yīng)用SCD感應(yīng)抗血栓泵聯(lián)合系統(tǒng)功能訓(xùn)練時(shí)，DVT的發(fā)生率最低。綜上所述，SCD感應(yīng)抗血栓泵聯(lián)合系統(tǒng)功能訓(xùn)練對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防DVT的效果最佳。

[1]Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al.Prevention of venous thromboembolism:the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy[J].Chest, 2004, 126(3 Suppl): 338S-400S.

[2]呂厚山，徐斌.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成[J].中華骨科雜志，1999，19(3):155-156.

[3]余楠生，陳東峰.關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的若干問題探討[C].第2屆中國重慶關(guān)節(jié)外科國際學(xué)術(shù)研討會(huì)暨第二屆全軍關(guān)節(jié)鏡學(xué)術(shù)研討會(huì)論文集，2005.189-193.

[4]邱貴興，楊慶銘，余楠生，等.低分子肝素預(yù)防髖、膝關(guān)節(jié)手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的多中心研究[J].中華骨科雜志，2006，26(12):819-822.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).預(yù)防骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成指南(草案)[J].中華骨科雜志，2007，27(10):790-792.

[6]唐泓源，張黎明，皮紅英，等.系統(tǒng)早期活動(dòng)方案降低關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的研究[J].中華護(hù)理雜志，2007，42(11):965-968.