下頜第三磨牙前傾阻生對(duì)TMJ慢性疼痛影響的臨床觀察

張慧敏 張景華

(菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校，山東 菏澤 274000)

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(temporomandibular disorders，TMD)是一類病因尚未完全清楚，而又有共同發(fā)病因素的一類疾病的總稱，患者主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)區(qū)的彈響、疼痛，下頜運(yùn)動(dòng)異常，其中，疼痛常為患者就診的主要原因[1]。在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病發(fā)生的諸多因素中，異常的咬合因素一直備受關(guān)注，有不少報(bào)道表明，異常的咬合與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的產(chǎn)生是有關(guān)聯(lián)的[2-3]，本實(shí)驗(yàn)是將前傾阻生的下頜第三磨牙拔除，觀察患者TMJ慢性疼痛癥狀是否得到緩解。

1 材料與方法

1.1 病例的選擇

選取我院口腔科門診就診，無明顯誘發(fā)因素而導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛的患者50例，隨機(jī)分為A組和B組，每組各25例。50例患者中，男12例，女38例，年齡17～36歲，平均年齡(22.3±8.2)歲，病程1月～5年，平均(25.32±10.1)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：牙列完整，雙側(cè)下頜第三磨牙前傾阻生，無頜面外傷史，無心理精神疾病史，無偏側(cè)咀嚼習(xí)慣，無風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等全身系統(tǒng)性疾病，無相關(guān)的正畸治療或其他牙合 治療史，依從性較好。

1.2 臨床檢查

1.2.1疼痛 50例患者均有顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)不同程度的疼痛(張閉口、觸壓、側(cè)方運(yùn)動(dòng))，病程1月～5年不等，其中，31例為顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)的單側(cè)疼痛，19例為顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)的雙側(cè)疼痛。

1.2.2彈響 50例患者中，38例無任何彈響癥狀及體征，12例患者15側(cè)有不同程度的彈響病史，病程長短不一。

1.2.3張口度與開口型 50例患者平均張口度(28.47±10.08)mm，其中，16人為正常張口度，12人為輕度張口受限，14人為中度張口受限，8人為重度張口受限[1]。

1.2.4雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)側(cè)位斷層X線片檢查 檢查結(jié)果示牙列完整，雙側(cè)下頜第三磨牙前傾阻生，無其他類型的錯(cuò)牙合 畸形，雙側(cè)髁突形態(tài)完整，無骨質(zhì)破壞。

1.3 顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)疼痛量化記錄

所有患者就診時(shí)均采用國際通用的視覺模擬尺(visual analogue scale，VAS)[6]記錄患者的疼痛分值，具體做法為：將一條100 mm長的直線，左端標(biāo)為無痛，右端標(biāo)為極度疼痛，然后讓患者根據(jù)自己的疼痛感覺，在直線上標(biāo)記，測量從左端到患者標(biāo)記處的距離，所得毫米數(shù)即為疼痛分值。

1.4 治療方法

50例患者隨機(jī)分為A組和B組，每組各25例，兩組患者的年齡、病程及臨床檢查等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。A組患者為實(shí)驗(yàn)組，先拔除一側(cè)下頜第三磨牙，于1周后再拔除另外一側(cè)的下頜第三磨牙，術(shù)后1個(gè)月復(fù)診；B組為觀察組，采用理療+口服藥物的保守治療方法[7]，1個(gè)月后復(fù)診。

1.5 治療效果評(píng)價(jià)

患者于治療后1個(gè)月復(fù)診時(shí),①根據(jù)患者的主觀感覺，將治療后的疼痛緩解分為有效(顯效+好轉(zhuǎn))和無效兩種，讓患者對(duì)治療后的效果給予自我評(píng)價(jià)。② 再次記錄患者治療后的VAS疼痛量化指數(shù)，方法同治療前。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 患者自我評(píng)價(jià)

患者依據(jù)治療前后的主觀感受進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，A組有效23例，無效2例，B組有效6例，無效19例，經(jīng)卡方檢驗(yàn)χ2= 23.73，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表1)。

表1 患者對(duì)疼痛緩解程度的自我評(píng)價(jià)(例)

2.2 VAS疼痛指數(shù)變化

兩組治療前后VAS疼痛指數(shù)變化見表2。A組治療后1個(gè)月與治療前比較VAS疼痛指數(shù)下降，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.67，P<0.05)； B組治療后1個(gè)月與治療前比較VAS疼痛指數(shù)下降，但差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.96，P>0.05)。

表2 治療前后VAS疼痛指數(shù)變化

3 討 論

迄今為止顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(TMD)的病因尚不明確，咬合因素在病因?qū)W中所占的位置也在不斷的發(fā)生變化，目前被多數(shù)學(xué)者[4-5]所認(rèn)可的咬合因素對(duì)TMD的致病性大致為：咬合發(fā)生異常是一個(gè)慢性過程，在這種過程中肌肉及關(guān)節(jié)可能發(fā)生適應(yīng)性變化而不出現(xiàn)癥狀，但是適應(yīng)后的解剖結(jié)構(gòu)和生理狀態(tài)有可能處于不是最有利于抵抗外界壓力等刺激的狀態(tài)，當(dāng)有各種刺激作用時(shí)，即有可能容易受損發(fā)病。咬合因素被認(rèn)為是TMD發(fā)生的一個(gè)促進(jìn)因素，因此在TMD治療的過程中，積極糾正患者所存在的明顯的異常咬合是非常有必要的。為了解下頜第三磨牙前傾阻生是否會(huì)成為導(dǎo)致TMD發(fā)生的一種異常的咬合因素，設(shè)計(jì)了本實(shí)驗(yàn)。

實(shí)驗(yàn)主要觀察對(duì)比了兩個(gè)指標(biāo)：患者的主觀自我評(píng)價(jià)和治療前后VAS疼痛指數(shù)的變化?；颊吒鶕?jù)治療前后的主觀感受進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，我們把痊愈和好轉(zhuǎn)的例數(shù)設(shè)為有效例數(shù)，疼痛無明顯緩解的設(shè)為無效例數(shù)，結(jié)果為A組治療有效例數(shù)和B組治療有效例數(shù)差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)所有患者在治療前后均進(jìn)行VAS疼痛量化，對(duì)于A組患者來說治療前后VAS疼痛指數(shù)差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而B組患者治療前后VAS疼痛指數(shù)的差值沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

這一結(jié)果表明對(duì)于伴有下頜第三磨牙前傾阻生的TMJ疼痛患者，前傾阻生的下頜第三磨牙一定程度上已經(jīng)作為一種異常的咬合因素，促進(jìn)了TMD的發(fā)生。下頜第三磨牙的前傾阻生可能是通過影響了它的鄰牙，也就是同側(cè)下頜第二磨牙使患者出現(xiàn)咬合的異常，因?yàn)榍皟A阻生的下頜第三磨牙在生長的過程中，對(duì)同側(cè)下頜第二磨牙有作用力[8-9]，這種作用力可以使下頜第二磨牙的位置相對(duì)抬高，成為一種異常的咬合，從而導(dǎo)致TMJ的疼痛，拔除前傾阻生的下頜第三磨牙后，相當(dāng)于對(duì)鄰牙的作用力消失，異常的咬合可能通過牙周膜感受器及神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的調(diào)控使咬合應(yīng)力分布趨向于正常咬合，因此A組中23例患者的疼痛癥狀得到緩解或消失，2例患者癥狀無明顯緩解，考慮是否和患者下頜第三磨牙與鄰牙的位置關(guān)系有關(guān)，或者和前傾阻生的角度有關(guān)系，這還有待于進(jìn)一步驗(yàn)證；對(duì)于B組中的25例患者，保守治療1個(gè)月之后，雖然有6例患者感覺疼痛得到了好轉(zhuǎn)或已經(jīng)痊愈，但VAS疼痛指數(shù)的變化在治療前后無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)表明單純的理療和藥物治療等保守治療，對(duì)于伴有下頜第三磨牙前傾阻生的TMJ的疼痛，治療效果不如拔除前傾阻生的下頜第三磨牙，由于本次是定性研究，所以治療的機(jī)理尚有待于進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究。

[1] 邱蔚六.口腔頜面外科學(xué)[M].第6版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：321-326.

[2] 陳金武，王美青， 劉曉東.漸進(jìn)性咬合紊亂導(dǎo)致兔髁突退行性變得研究[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2003,38(2)：103-105.

[3] 劉曉東，王美青.漸進(jìn)性咬合紊亂對(duì)幼年兔顳下頜關(guān)節(jié)的影響[J].實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2002,18(4)：329-331.

[4] 馬緒臣.顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病得基礎(chǔ)與臨床[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000:104-105.

[5] Lundeberg T,Lund I，Dahlin L，et al.Reliability and responsiveness of three different pain assessments[J].J Rehabil Med，2001,33(6)：279-283.

[6] Katz J，Melzack R.Measurement of pain[J].Surg clin Norh Am，1999,79(2)：231-352.

[7] 羅偉民，楊玉茹，張志紅,等.顳下頜關(guān)節(jié)繼發(fā)性滑膜炎保守治療與關(guān)節(jié)腔注射治療的對(duì)比觀察[J].口腔醫(yī)學(xué)，2009,29(7)：359-361.

[8] 秦海燕，王美青，袁莉，等.調(diào)牙合治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病疼痛效果及其可能機(jī)制的初步研究[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2006,22(6)：617-621.

[9] 易玉龍，楊耀武.早期預(yù)防性拔除有癥狀下頜阻生第三磨牙[J].四川醫(yī)學(xué)，2004,25(7)：807-808.