基于奧馬哈系統(tǒng)訪視模式對(duì)糖尿病患者的問題評(píng)估 *

成 陽 朱金萍 溫清霞 黎仙群 潘桂瓊

(清遠(yuǎn)市第二人民醫(yī)院，廣東 清遠(yuǎn) 511800)

糖尿病是一種慢性、終生性疾病，具有高致死率、高致殘率和高醫(yī)療花費(fèi)的特征，每年治療消費(fèi)達(dá)200億，占衛(wèi)生部消耗衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的4.38%，其中用于糖尿病并發(fā)癥的治療達(dá)164.51億元，成為當(dāng)前世界各國(guó)共同面對(duì)的公共健康問題。糖尿病患者需要持續(xù)的醫(yī)療照顧。多項(xiàng)研究顯示對(duì)糖尿病患者進(jìn)行長(zhǎng)期的跟蹤訪視能改善患者的血糖水平，提高患者的自我管理能力和生活質(zhì)量，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者的再入院率[1-2]。因此，有必要對(duì)糖尿病患者存在的問題進(jìn)行歸納總結(jié)，為糖尿病居家訪視護(hù)理路徑提供依據(jù)。本研究引進(jìn)美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言——奧馬哈系統(tǒng)作為評(píng)估記錄框架，隨機(jī)選擇20例糖尿病患者進(jìn)行訪視，探討糖尿病患者存在的常見問題。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 采取便利抽樣法選擇2010年1月份至2010年4月份從廣東省清遠(yuǎn)市某醫(yī)院出院后轉(zhuǎn)入某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的腦卒中、高血壓、糖尿病患者。利用電腦自動(dòng)生成的社區(qū)服務(wù)編碼，隨機(jī)選擇服務(wù)編碼尾數(shù)為奇數(shù)、符合納入標(biāo)準(zhǔn)、電話咨詢后同意上門訪視并簽署知情同意書的患者作為研究對(duì)象，共納入60名患者(腦卒中、高血壓、糖尿病各20名)。其中糖尿病患者納入標(biāo)準(zhǔn)為：空腹血漿血糖≥7.0 mmol/L,餐后兩小時(shí)血糖≥11.8 mmol/L[3]；② 在該社區(qū)轄區(qū)內(nèi)居??；③ 同意上門訪視。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有腦卒中、高血壓和糖尿病的孕產(chǎn)婦、未成年患者。

1.2研究方法

1.2.1研究工具 選擇美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言奧馬哈系統(tǒng)作為本研究的評(píng)估記錄框架。該系統(tǒng)包括問題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)和結(jié)局評(píng)價(jià)系統(tǒng)三部分[4]。問題系統(tǒng)包括環(huán)境、社會(huì)心理、生理和健康相關(guān)行為4 個(gè)領(lǐng)域42個(gè)問題。干預(yù)分類系統(tǒng)包括教育、指導(dǎo)和咨詢、治療和程序、個(gè)案管理、監(jiān)測(cè)4種干預(yù)方式，細(xì)分為75個(gè)干預(yù)方向；結(jié)局評(píng)價(jià)系統(tǒng): 從患者的認(rèn)知、行為及狀況3 個(gè)方面對(duì)患者存在的問題及護(hù)理干預(yù)前后的效果采用Likert 5 分制評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分。

1.2.2居家訪視模式

1.2.2.1評(píng)估表格的制定 根據(jù)課題研究對(duì)象的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，排除關(guān)于孕產(chǎn)婦和兒童相關(guān)的5個(gè)問題選擇了37個(gè)問題，經(jīng)過查閱文獻(xiàn)，結(jié)合譚曉青等[5]回顧性分析結(jié)果制定出居家訪視評(píng)估表和居家訪視評(píng)分示例。居家訪視評(píng)估表分2部分，第一部分包括5個(gè)維度：一般資料(資料來源、婚姻、照顧者、教育程度、職業(yè))、環(huán)境領(lǐng)域問題(4個(gè))、社會(huì)心理領(lǐng)域問題(11個(gè))、生理領(lǐng)域問題(15個(gè))、健康相關(guān)行為領(lǐng)域問題(7個(gè))，每個(gè)維度下面都有具體的選項(xiàng)；第二部分為主要問題及結(jié)局評(píng)分記錄表格，從認(rèn)知、行為、狀況3個(gè)方面對(duì)患者存在的問題在干預(yù)前后進(jìn)行評(píng)分，并簡(jiǎn)單記錄患者存在問題的現(xiàn)狀。居家訪視結(jié)局評(píng)價(jià)示例采用5分制Likert評(píng)分法對(duì)所選擇的37個(gè)問題從認(rèn)知、行為、狀況三個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，并簡(jiǎn)單舉例說明評(píng)分依據(jù)，給評(píng)分提供參考。

1.2.2.2居家訪視方法 按照奧馬哈系統(tǒng)的問題解決過程模式，以護(hù)理程序?yàn)橹笇?dǎo)，制定出訪視流程。實(shí)施步驟：應(yīng)用居家訪視評(píng)估表首次入戶評(píng)估-確定問題-應(yīng)用居家訪視效果評(píng)分表對(duì)患者存在的問題從認(rèn)知、行為、狀況三方面進(jìn)行評(píng)分-排列問題的優(yōu)先順序-制定干預(yù)計(jì)劃-選擇干預(yù)措施-干預(yù)后問題評(píng)分-進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)。依據(jù)人的遺忘曲線(先快后慢)的特點(diǎn)確定訪視護(hù)理干預(yù)的頻次，每個(gè)患者在一個(gè)月內(nèi)完成三次訪視。對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，先進(jìn)行電話預(yù)約征詢患者的同意后，約好第一次上門訪視的時(shí)間，第二次與第一次入戶訪視相隔7天，第三次與第二次入戶訪視相隔14天。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)雙人核對(duì)錄入，采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析，采用描述性統(tǒng)計(jì)方法分析糖尿病患者存在的問題。

2 結(jié) 果

2.1失訪率 本部分研究納入糖尿病個(gè)案20例，中途退出研究1例，全部完成研究個(gè)案19例，失訪率為5%。

2.2人口學(xué)資料 20例患者中男13例，女7例；年齡(65.8±9.6)歲；教育程度：小學(xué)以下11例(55.5%)，初中5例(25.0%)，高中以上4例(20.0%)；職業(yè)：退休5例(25.0%)，無業(yè)15例(75.0%)。

2.3訪視患者存在的問題

2.3.1在訪視過程中，糖尿病患者共存在117個(gè)問題，健康相關(guān)行為領(lǐng)域問題最為多見(41.9%，49/117)，其次是生理領(lǐng)域問題(39.3%，46/117)，社會(huì)心理領(lǐng)域問題(11.1%,13/117)、環(huán)境領(lǐng)域問題(7.7%,9/117)。

2.3.2糖尿病患者最常見十個(gè)問題的分布比例見表1。100%的糖尿病患者存在營(yíng)養(yǎng)問題，其次為視覺(63.2%)、口腔衛(wèi)生問題(57.9%)。

表1 糖尿病患者最常見十個(gè)問題的分布比例(n=19)

3 討 論

3.1糖尿病患者以健康相關(guān)行為領(lǐng)域問題最為多見。本研究結(jié)果顯示糖尿病患者共存在117個(gè)問題，問題分布于每個(gè)領(lǐng)域，以健康相關(guān)行為領(lǐng)域問題最為多見(41.9%)，主要表現(xiàn)為不遵醫(yī)囑服藥或復(fù)診，飲食搭配不合理和缺乏規(guī)律合理的運(yùn)動(dòng)；其次是生理領(lǐng)域問題(39.3%)，社會(huì)心理領(lǐng)域問題(11.1%)、環(huán)境領(lǐng)域問題(7.7%)。平均每個(gè)患者存在0.47個(gè)環(huán)境領(lǐng)域問題，0.68個(gè)社會(huì)心理領(lǐng)域問題，2.42個(gè)生理領(lǐng)域問題，2.58個(gè)健康相關(guān)行為領(lǐng)域問題。提示對(duì)糖尿病患者關(guān)注的重點(diǎn)是健康相關(guān)行為領(lǐng)域，只有幫助患者建立了健康的行為模式，才有可能取得良好的治療效果，從而延緩并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2營(yíng)養(yǎng)問題是糖尿病患者最常見的問題。營(yíng)養(yǎng)指選擇、消耗、和利用食物或液體來得到能量、維持、生長(zhǎng)和健康。如出現(xiàn)體重指數(shù)低或高于正常值、每日攝入的熱量/液體低或高于既定的標(biāo)準(zhǔn)、飲食搭配不均衡、高或低血糖等癥狀就可以診斷為營(yíng)養(yǎng)問題。雖然居民膳食指南已發(fā)布多年，但多項(xiàng)調(diào)查顯示居民對(duì)《中國(guó)居民膳食指南》知曉率低[6-7]。李曉輝等[8]調(diào)查結(jié)果顯示居民對(duì)“應(yīng)該天天吃早餐”等簡(jiǎn)單的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)已經(jīng)基本普及(達(dá)94.19 %) ，而“究竟怎樣吃才合理”等較深入的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)普及率并不高。在訪視過程中也發(fā)現(xiàn)部分糖尿病患者根據(jù)自己的喜好選擇食物，部分糖尿病患者不知道選擇食物，存在許多飲食誤區(qū)。提示如何幫助糖尿病患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣和教會(huì)患者均衡飲食是訪視護(hù)理的重點(diǎn)工作。

[1] 周立平.社區(qū)護(hù)理干預(yù)對(duì)2型糖尿病患者生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué),2008,20(15):1802-1803.

[2] 張?jiān)?黃莉文,吳文.社區(qū)干預(yù)對(duì)2 型糖尿病生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2012,32(15):5525-5526.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì). 2007年版中國(guó)2型糖尿病防治指南[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志,2008，10(2):1-22.

[4] Martin K. The Omaha System：A Key to Practice，Documentation，and information Management[M]. St. Louis，Missouri: Elsevier Saunders,2005：11-12.

[5] 譚曉青,潘桂瓊,朱金萍,等.基于奧馬哈系統(tǒng)分析訪視護(hù)理個(gè)案記錄的研究[J].護(hù)理學(xué)雜志,2011，26(1):5-8.

[6] 趙文華,張丁,王玉,等.中國(guó)居民對(duì)《膳食指南》知曉情況調(diào)查[J].中國(guó)公共衛(wèi)生,1999，12(10):1145-1146.

[7] 賈根梅,李莉華,劉波,等.南京市消費(fèi)者膳食指南相關(guān)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉率調(diào)查[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2010，24(2):145-146.

[8] 李曉輝,尹卉,曾果,等.城市社區(qū)中年居民營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、態(tài)度及行為水平的研究[J]. 預(yù)防醫(yī)學(xué)情報(bào)雜志,2005，18(2):142-145.