圍手術(shù)期因素影響結(jié)直腸手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的效果分析*

郝正乾

(新泰市天寶中心衛(wèi)生院，山東 泰安 271211)

腹部術(shù)后胃腸功能恢復(fù)是術(shù)后患者快速康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。術(shù)后促進胃腸功能恢復(fù)，可以幫助患者早期恢復(fù)進食，防止水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，尤其可以減少術(shù)后腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，對患者的康復(fù)有重要意義。近年來的快速康復(fù)外科 (FTS)理念旨在通過圍手術(shù)期多學科新技術(shù)的整合、優(yōu)化處理措施，減少患者內(nèi)環(huán)境干擾、減少手術(shù)患者生理、心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，縮短住院時間，有效改善術(shù)后康復(fù)狀態(tài)[1-2]。我們收集2011年3月-2013年3月患有結(jié)直腸疾病、需要行部分結(jié)腸切除的患者115例，隨機分為2組，分別采用快速康復(fù)外科方案和傳統(tǒng)方法治療，比較2組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2011年3月-2013年3月患有結(jié)直腸疾病、需要行部分結(jié)腸切除的患者115例。其中男性55例，女性50例，年齡22～79歲，中位年齡37歲。疾病類型：結(jié)直腸癌81例，結(jié)腸息肉重度不典型增生34例。隨機分為2組，分別采用快速康復(fù)外科方案(研究組)和傳統(tǒng)方法(對照組)治療，2組在年齡、性別及疾病組成方面比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2術(shù)前準備 研究組：術(shù)前1天進流質(zhì)飲食(有腸梗阻癥狀者除外)；慶大霉素8萬單位、甲硝唑0.4 g，早、中、晚各1次；13:00口服33.3%硫酸鎂100 ml+5% GNS 2000 ml；對照組：術(shù)前3天進流質(zhì)飲食(有禁忌癥者除外)，口服番瀉葉、抗生素，術(shù)前1天口服33.3%硫酸鎂100 ml+5% GNS 2000 ml。術(shù)前清潔灌腸及其他處理2組相同。

1.3術(shù)中處理 研究組應(yīng)用硬膜外麻醉方法；術(shù)中控制輸液速度，補液量≤2000 ml(500 ml膠體+1500 ml平衡鹽溶液)；采用小切口；不常規(guī)放置引流管。對照組采用全麻、術(shù)中不控制補液量、常規(guī)放置引流管。手術(shù)方式及術(shù)中其他處理兩組相同。

1.4術(shù)后處理 2組術(shù)后均給予0.25%布比卡因4 ml+嗎啡0.2 mg/h持續(xù)性硬膜外注射止痛。研究組：患者清醒后拔出鼻胃管，術(shù)后第1天清晨拔出導尿管。手術(shù)當日患者在床上適當活動，術(shù)后第2天即可下床活動，每天6～8 h。術(shù)后24 h開始進流質(zhì)飲食，48 h后進半流質(zhì)飲食，72 h后改為普通飲食。對照組：鼻胃管 在排氣后拔出，導尿管留置3～5天。在引流管拔出前患者以床上活動為主，引流管拔出后下床自由活動，活動量自我掌控。排便后進流質(zhì)飲食，以后逐漸轉(zhuǎn)為半流質(zhì)、普通飲食。

1.5觀察指標 記錄術(shù)后首次排氣、排便時間及惡心、嘔吐的發(fā)生率。

1.6統(tǒng)計學處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料采用t檢驗，計量資料采用χ2檢驗，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2組術(shù)后首次排氣、排便時間及惡心、嘔吐發(fā)生率見表1。研究組首次排氣、排便時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，惡心、嘔吐發(fā)生率兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組術(shù)后觀察指標比較

3 討 論

近年來，國內(nèi)外學者對術(shù)后胃腸功能恢復(fù)進行了諸多研究，并提出“加速康復(fù)外科” (fast track surgery，F(xiàn)TS)的概念，F(xiàn)TS首先由丹麥醫(yī)生 Wilmore 等[3]于2001年提出，其指導思想是在圍手術(shù)期通過綜合應(yīng)用多學科理論和方法，合理、有效地改良系列的常規(guī)治療措施，減少對患者機體的應(yīng)激，維護術(shù)前患者應(yīng)有的心理與生理狀態(tài)，阻斷傳入神經(jīng)對應(yīng)激信號的傳導。減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、手術(shù)風險及并發(fā)癥，旨在加快術(shù)后恢復(fù)、提高患者康復(fù)質(zhì)量、縮短住院時間。本資料具體觀察手術(shù)方式、圍手術(shù)期管理，如禁飲食、是否微創(chuàng)手術(shù)、手術(shù)創(chuàng)傷與機體應(yīng)激反應(yīng)等影響因素。通過對結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)影響因素的分析，為腹部術(shù)后患者胃腸功能快速康復(fù)的主動干預(yù)提供理論依據(jù)。

對于胃腸道手術(shù)，傳統(tǒng)的觀點是術(shù)前常規(guī)進行腸道準備(灌腸、禁飲食)。手術(shù)前禁食禁飲(non-peros,NPO)其目的是使胃充分排空，保證術(shù)中腸道空虛，預(yù)防術(shù)中麻醉誘導期及術(shù)中內(nèi)臟牽拉所致的嘔吐和誤吸所致的窒息、吸入性肺炎，預(yù)防術(shù)中因肛門括約肌松弛，糞便排出造成手術(shù)環(huán)境的污染，減少手術(shù)后腹腔內(nèi)感染和吻合口瘺的發(fā)生。故傳統(tǒng)的術(shù)前12 h禁食、4 h禁飲成為常規(guī)，并被列入教科書而延用至今。但是，由此引起的術(shù)后胃腸功能恢復(fù)延遲等后果已倍受關(guān)注。1999年美國麻醉師協(xié)會(ASA)重新修訂了術(shù)前禁食指南，要求縮短禁食、禁飲時間。國內(nèi)的研究也關(guān)注如何縮短術(shù)前禁食禁飲時間[4]。有研究[5]表明術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h，有助于減少術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生及胃腸功能的早日恢復(fù)。本資料考慮到長時間禁食、禁飲可以引起口渴、饑餓、脫水、煩躁、低血糖、術(shù)后胰島素抵抗等副作用，縮短了手術(shù)前禁飲食時間，早期恢復(fù)胃腸道功能效果明顯。

術(shù)后早期進食病人腸蠕動及肛門排氣時間提前，且無明顯并發(fā)癥發(fā)生，減少輸液量，縮短了住院時間。術(shù)后早進食不僅為病人提供足夠的營養(yǎng)，食物也直接刺激增加消化的各種激素(如胃泌素等)分泌，增加了腸蠕動，促進胃排空，以利盡早排氣、排便[6]。建議腹部術(shù)后沒有消化道吻合口瘺的患者常規(guī)在術(shù)后第1天晨開始全流飲食，肛門排氣后半流飲食，排便后進普食。本組結(jié)果提示術(shù)后開始飲食時間越晚，第一次排氣、排便時間越長，時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，提示術(shù)后越早開始半流飲食，越有利于腹部術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。

[1] 江志偉,李寧,黎介壽,等.加速康復(fù)外科的概念及臨床意義[J].中國實用外科雜志,2007, 27(2):1311.

[2] 黃祝娟,覃紅萍.快速康復(fù)外科理念對婦科手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)的影響[J].廣西醫(yī)學,2012, 34(2): 242-243.

[3] 湯建燕,鄔葉鋒,程邦君,等.加速康復(fù)外科在胃腸外科圍手術(shù)期應(yīng)用進展[J]. 中國普通外科雜志,2013,22(4):498-501.

[4] 周靜.婦科腹腔鏡術(shù)前禁食時間探討[J].中國誤診學雜志,2008,8(25):6117-6118.

[5] 熒養(yǎng)蘭,唐玉平.術(shù)前禁食、禁飲的研究現(xiàn)狀及進展[J].解放軍護理雜志,2009,26(5) :38-39.

[6] 趙靜.術(shù)后早期進食對婦科腫瘤手術(shù)病人腸功能恢復(fù)的影響[J].全科護理,2009,7(10A): 2568.