降纖酶治療非ST段抬高急性冠脈綜合征臨床觀察*

鄔德朔 趙 讓

(巨野縣人民醫(yī)院，山東 巨野 274900)

1 對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象

2008年6月至2013年3月我院非ST段抬高急性冠脈綜合征住院患者，最終完成實(shí)驗(yàn)者213例，選擇標(biāo)準(zhǔn)為2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)制定非ST段抬高急性冠脈綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組110例，平均年齡(67.8±5.3)歲；對(duì)照組103例,平均年齡(68.1±4.9)歲。排除具有出血疾病史或出血傾向、近期大手術(shù)、重度肝或腎功能障礙患者。

1.2方法

兩組患者入院后均給予規(guī)范化治療方案。治療組在此基礎(chǔ)上加用降纖酶(北京賽生藥業(yè))10單位加入0.9%氯化鈉注射液250 ml，靜脈點(diǎn)滴，連用3日，此后隔日5單位靜脈點(diǎn)滴連續(xù)使用2周。入院后第2天及出院當(dāng)天對(duì)患者進(jìn)行GRACE評(píng)分；入院后即刻開(kāi)始每12小時(shí)抽血測(cè)定血清高敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)濃度直至入院后第4天，計(jì)算其峰值，此后第7、14天分別再次檢測(cè)患者血清hs-CRP濃度。

1.3臨床療效

臨床療效評(píng)價(jià)方法：①顯效，缺血性胸痛完全緩解，缺血引起肺水腫、異常心音、雜音、心律失常及血壓恢復(fù)正常。②有效，缺血性胸痛改善，缺血引起肺水腫、異常心音、雜音、心律失常及血壓改善。③無(wú)效，反復(fù)出現(xiàn)缺血性胸痛癥狀，缺血引起肺水腫、異常心音、雜音、心律失常及血壓無(wú)明顯改善或進(jìn)一步加重，心電圖出現(xiàn)非正常演變的ST段進(jìn)一步壓低或T波倒置加深，心肌酶譜出現(xiàn)反彈?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SAS 9.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較

治療組總有效率為90.0%，對(duì)照組為80.5%，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05，表1)。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 臨床療效比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2兩組血清高敏C反應(yīng)蛋白水平比較

同期治療組與對(duì)照組比較，血清hs-CRP 水平明顯降低(P<0.05，表2)。

表2 兩組患者血清hs-CRP濃度比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.3兩組GRACE評(píng)分比較

兩組患者入院時(shí)及出院時(shí)GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)比 [例數(shù)(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.4不良反應(yīng)

110例患者僅3例出現(xiàn)牙齦出血，未終止治療。

3 討 論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕伴有不同程度的附著血栓和遠(yuǎn)端栓塞，導(dǎo)致心肌灌注不足，是大多數(shù)非ST段抬高急性冠脈綜合征的基本病理生理學(xué)機(jī)制。炎癥反應(yīng)在這一病理、生理過(guò)程中具有重要意義，不僅存在于心肌損傷部位，而且也存在于全身炎癥反應(yīng)系統(tǒng)中。降纖酶是蛇毒類凝血酶制劑中的一種，被廣泛用于臨床治療和預(yù)防心腦血管血栓性疾病，具有以下作用：① 降低血粘度、抑制紅細(xì)胞聚集、沉降，抑制血小板聚集；②誘發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織型纖溶酶原激活劑(t-pA)，降低血漿纖維蛋白濃度、消耗血栓形成過(guò)程中需要的底物，抑制血栓形成；③ 抑制中性粒細(xì)胞趨向性作用、降低血清白細(xì)胞介素的均值，減輕炎癥反應(yīng)；④含有緩激肽釋放酶，擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，糾正組織缺血、缺氧。我們的臨床研究結(jié)果顯示，在常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上加用降纖酶后，患者的臨床癥狀得到改善，治療組的總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

CRP，不僅是一種炎癥標(biāo)志物，本身亦直接參與炎癥過(guò)程，它可以反應(yīng)急性冠脈綜合征發(fā)病早期的炎癥情況。CRP的主要作用包括：①抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的擴(kuò)張；②減少一氧化氮(NO)生成，減弱NO活性；③促進(jìn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生；④增加細(xì)胞間黏附因子(intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1)和血管黏附因子(vascular adhesion molecule-1，VCAM-1)，促進(jìn)病灶內(nèi)單核細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞活化[1]。炎癥反應(yīng)是非ST段抬高急性冠脈綜合征發(fā)病的重要機(jī)制之一，不僅存在于急性冠脈事件的早期，而且在急性冠脈事件后相當(dāng)一個(gè)時(shí)期內(nèi)持續(xù)影響，是最終導(dǎo)致心肌重構(gòu)的因素之一。國(guó)外報(bào)道CRP可以預(yù)測(cè)心梗后心衰和猝死的發(fā)生率，CRP高的患者，左室收縮功能更差。CRP可做為梗死后心肌重構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)及治療效果的評(píng)測(cè)指標(biāo)[3]。CRP一般在急性冠脈發(fā)病后幾小時(shí)內(nèi)開(kāi)始升高，2～4天達(dá)峰值，持續(xù)幾周[2]。本研究中我們觀察到在應(yīng)用降纖酶的治療組中，hs-CRP濃度的峰值較對(duì)照組明顯降低，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且在此后相比對(duì)照組，長(zhǎng)時(shí)間維持在一個(gè)較低的水平上。說(shuō)明非ST段抬高的急性冠脈綜合癥患者在規(guī)范治療的基礎(chǔ)上加用降纖酶治療后可進(jìn)一步減輕炎癥反應(yīng)。

GRACE評(píng)分是一項(xiàng)旨在評(píng)估急性冠脈綜合征患者在住院期間及出院后長(zhǎng)期死亡/心梗再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)工具，不僅可作為入院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估的有效方法，而且可判斷患者遠(yuǎn)期預(yù)后，以及對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化治療的重要依據(jù)[4-5]。我們從本臨床研究的GRACE評(píng)分結(jié)果中可以明顯看出治療組患者的遠(yuǎn)期預(yù)后要明顯優(yōu)于對(duì)照組患者。

本研究結(jié)果表明非ST段抬高急性冠脈綜合征患者在規(guī)范治療基礎(chǔ)上加用降纖酶可更加有效的減輕炎癥反應(yīng)，緩解患者的臨床癥狀，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。以上這些獲益不僅來(lái)自于降纖酶的降纖、抗聚、抗凝作用，很大程度上也得自于它強(qiáng)大的抗炎作用。本研究中未出現(xiàn)嚴(yán)重出血等不良反應(yīng)，說(shuō)明該藥物和其他治療非ST段抬高急性冠脈綜合征藥物聯(lián)合應(yīng)用是安全的，值得臨床推廣應(yīng)用。

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