伴發(fā)不同合并癥的Graves病甲亢患者T淋巴細胞亞群的研究*

鞠姜華 李玉會 黃德章

(威海市立醫(yī)院西院區(qū)內(nèi)科，山東 威海 264200)

Graves病是一種復(fù)雜的自身免疫性內(nèi)分泌病，其發(fā)病機理尚未完全清楚。在Graves病的發(fā)病機制中，不僅有體液免疫異常，細胞免疫的異常也受到關(guān)注。T淋巴細胞是機體免疫系統(tǒng)內(nèi)功能最重要的一大細胞群，在正常機體內(nèi)各個T淋巴細胞亞群相互作用，維持著機體正常的免疫功能。本課題旨在采用流式細胞計數(shù)法測定外周血CD3+、CD4+、CD8+水平，了解GD患者外周血T淋巴細胞亞群狀況，尤其關(guān)注那些合并有突眼、肝損害、WBC減少、ANA陽性的GD患者的外周血T淋巴細胞亞群狀態(tài)，從而了解GD甲亢，特別是伴有突眼、WBC減少、肝損害、ANA陽性的GD患者機體免疫指標的變化，這些研究將有助于我們從免疫角度了解GD及其合并癥的免疫損傷機制，從而為免疫干預(yù)治療提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象 選取我院2010年5月～2011年5月GD甲亢患者47例，入選標準：① 有GD甲亢表現(xiàn)：如高代謝癥候群和(或)突眼、甲狀腺彌漫性腫大等，部分患者甲狀腺有血管雜音；② FT3、FT4 升高、TSH降低；③排除其它引起甲亢癥狀的疾病，如亞甲炎、橋本甲狀腺炎、毒性結(jié)節(jié)甲狀腺腫等，無其它內(nèi)分泌及神經(jīng)、精神病史；④無全身自身免疫性疾病癥狀和體征。突眼的診斷標準按照美國甲狀腺協(xié)會(ATA)修訂的Graves眼病標準結(jié)合東方人突眼的標準。白細胞減少的判斷標準是：①2次以上血常規(guī)白細胞總數(shù)小于4.0×109/L；②既往無血液系統(tǒng)疾病。低血鉀是指血鉀低于3.0 mmol/L。肝損害的判斷標準：ALT>60 U/L(正常值5～40 U/L)或AST>60 U/L(正常值8～40 U/L)或TBIL>30 μmol/L(正常值3.4～20 μmol/L)或DBIL>10 μmol/L(正常值0.1～6.8 μmol/L)，除外肝炎或者自免肝。其中男17例，女30例，患者年齡22～73歲，7例有GD家族史。另選我院健康體檢者46例為對照組，其性別、年齡基本與患者組匹配。

1.2方法 測游離甲功、甲狀腺特異抗體(TGAb、TMAb、TRAb、TSI),肝功能，血常規(guī)，電解質(zhì)，T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8)，進行上述指標的比較。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示。組間比較采用t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1GD甲亢組與對照組比較 GD組CD3+、CD8+低于正常組，CD4+高于正常組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；GD組CD4+/CD8+高于正常組(P<0.05)。見表1。

表1 GD組與對照組T淋巴細胞亞群水平比較

注：★與對照組比較，P<0.05。

2.2Graves眼病(GO)組和非突眼GD組比較 GO組CD3+、CD8+高于非突眼組，CD4+、CD4+/CD8+比值低于非突眼組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 GO組和非突眼組T淋巴細胞亞群水平比較

2.3GD甲亢WBC減少組和WBC正常組比較 WBC減少組CD3+低于WBC正常組(P<0.05)；兩組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3 GD甲亢WBC減少組和WBC正常組T淋巴細胞亞群水平比較

注：與WBC正常組比較，*P<0.05

2.4GD肝損害組和肝功正常組比較 GD肝損害組CD4+、CD4+/CD8+高于肝功正常組，CD3+、CD8+低于肝功正常組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表4。

表4 GD甲亢肝損害和肝功正常組T淋巴細胞亞群水平比較

2.5GD血鉀正常組和低血鉀組比較 GD低血鉀組CD4+低于血鉀正常組(P<0.05)，CD3+、CD4+/CD8+低于低血鉀組，CD8+高于低血鉀組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表5。

表5 GD血鉀正常組和低血鉀組T淋巴細胞亞群水平比較

3 討 論

近年來，在感染性疾病、腫瘤和自身免疫性疾病的研究中，T淋巴細胞亞群的變化越來越受到重視。目前越來越多的研究表明，T淋巴細胞亞群在各種臨床疾病如自身免疫性疾病、免疫缺陷性疾病、變態(tài)反應(yīng)性疾病、再生障礙性貧血、病毒感染、惡性腫瘤等都有異常改變，在各種疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中不同的T淋巴細胞又產(chǎn)生著極其重要的影響。T淋巴細胞亞群不僅可以反映機體的狀態(tài)，還可以預(yù)示一些疾病進展的快慢、判斷藥物療效，因而具有重要的臨床實用價值。因此T淋巴細胞亞群的檢測對控制這些疾病的發(fā)生、發(fā)展，了解發(fā)病機制，指導(dǎo)臨床治療都有極其重要的理論意義和臨床意義，它已成為臨床檢驗的一項重要指標。測定不同甲狀腺疾病患者的T淋巴細胞亞群狀況對診斷甲狀腺疾病和療效觀察有其一定的臨床意義。

外周血T細胞亞群水平是反映人體免疫系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定與否的一個重要指標。正常機體各T細胞亞群相互作用，維持著機體的正常免疫功能，若其一T細胞亞群的數(shù)量和功能發(fā)生異常，就出現(xiàn)免疫功能紊亂，并誘發(fā)一系列的病理變化。GD患者存在細胞免疫功能缺陷，而目前國內(nèi)外關(guān)于GD患者CD4+、CD8+數(shù)值報道不一。多數(shù)文獻[1-2]報道未治療GD患者外周血T細胞亞群的變化規(guī)律是：CD4+下降，CD8+下降，CD4+/CD8+升高。這結(jié)果支持GD患者存在Ts(抑制性T細胞)異常的假說：即GD患者細胞免疫功能異常主要表現(xiàn)在CD8+數(shù)量和功能的異常。CD8+細胞的減少破壞了其與CD4+細胞之間的相對平衡，致CD8+細胞對CD4+細胞的抑制作用減弱，CD4+細胞功能隨之增強，促使B細胞產(chǎn)生和分泌過多的自身抗體，如TRAb、TGAb、TMAb等?？贵w又說明GD的發(fā)病機理與CD4+/CD8+細胞之間相對平衡的破壞密切相關(guān)[3]。本研究結(jié)果顯示：GD組CD4+/CD8+比值高于對照組(P<0.05)。隨著對T淋巴細胞基礎(chǔ)免疫學(xué)研究的深入，最近發(fā)現(xiàn)T細胞的功能與其表面標志之間并無特異的對應(yīng)關(guān)系，因此目前尚不能確切解釋CD4+、CD8+細胞在疾病中變化的功能意義，在這種情況下，CD4+/CD8+比值的變化就顯得比單項CD4+、CD8+細胞的變化更有意義，因為它反映了這兩種細胞亞群之間的平衡狀態(tài)。提示GD的發(fā)病機理與細胞免疫有關(guān)，并且與CD4+/CD8+細胞之間相對平衡的破壞密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示：GD組CD4+高于對照組，但無統(tǒng)計學(xué)意義。CD4+T細胞依據(jù)其分泌的細胞因子不同可分為Th1細胞和Th2細胞，由于不同細胞因子作用不同，因此在不同個體表現(xiàn)不一致，但最終均導(dǎo)致兩種細胞亞群的失衡，誘導(dǎo)自身免疫性疾病的發(fā)生。

研究結(jié)果還顯示：突眼組、WBC減少組、低血鉀組CD4+/CD8+比值均低于各自對照組；肝損害組CD4+/CD8+比值高于肝功正常組(P均>0.05)。可能因樣本量少差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但許多資料顯示伴有突眼、 WBC減少、低血鉀、肝損害的GD患者體內(nèi)細胞免疫紊亂程度高于無上述情況的GD患者。GD合并肝損害和粒細胞減少，傳統(tǒng)的解釋多著重于甲狀腺激素的作用，但近年不少研究顯示免疫因素的作用[4]。Akamizu T等[5]對GD患者細胞免疫功能的研究結(jié)果顯示，GD患者外周血中N%下降，L%和M%卻較對照組明顯增高。初步分析N%下降可能與GD病患者體內(nèi)產(chǎn)生的抗中性粒細胞胞漿抗體有關(guān)[6]，這也表明GD患者本身即有發(fā)生粒細胞減少的傾向，較多臨床研究表明給予免疫抑制劑對改善GD患者非藥物性引起的粒細胞減少癥具有非常好的療效也為這一現(xiàn)象提供了有力的佐證。邱明才教授在臨床工作中開展了對肝功能異?；颊叩母位顧z，發(fā)現(xiàn)有大量的免疫復(fù)合物沉積在肝細胞上，從而影響肝細胞的功能，導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶的升高和直接膽紅素以及總膽紅素升高，因此，他認為伴有肝功能異常而肝炎血清學(xué)檢查陰性的部分甲亢患者，可能為自身免疫性肝病所致，故在治療時應(yīng)用免疫抑制劑，如強的松，開始劑量20～30 mg/d，肝功、甲功好轉(zhuǎn)時，將強的松每周減量5～10 mg/d。免疫抑制劑可抑制外周T4向T3的轉(zhuǎn)換，緩解甲亢癥狀，穩(wěn)定肝細胞膜，拮抗應(yīng)激，保護肝細胞，有效地減少微膽管壁上免疫復(fù)合物的沉積，促進膽紅素的排泄，改善肝功能，有效地避免患者因為黃疸導(dǎo)致的死亡。提示早期皮質(zhì)激素治療是必要的。有研究顯示，患者未用皮質(zhì)激素抗免疫治療是非常危險的，已有因單純用他巴唑抗甲狀腺治療導(dǎo)致粒細胞缺乏、黃疸，甚至死亡的例子[7]。病人用強的松治療后肝損和粒細胞減少則可恢復(fù)，對GD的抗甲狀腺治療也是十分有利。

Graves眼病(Graves’s ophthalmopathy，GO)又稱為甲狀腺相關(guān)性眼病，常與GD并存，以眼外肌和眶內(nèi)脂肪組織增生為主要特征，可引起突眼、眼瞼水腫、復(fù)視、視力下降甚至失明等臨床表現(xiàn)。GO的發(fā)生發(fā)展有多種因素參與，其確切的發(fā)病機制不清，目前對GO發(fā)病機制的研究認為遺傳、環(huán)境、免疫與其發(fā)病密切相關(guān)，其中自身免疫性因素占主要地位[8]。周素嫻等[9]對GO患者T細胞亞群的研究顯示，在GO和非突眼GD中，CD4+T細胞增多，CD8+T細胞減少，CD4/CD8+較正常增高。表明在GD中，由于Ts細胞數(shù)量減少，Ts細胞的免疫監(jiān)護和調(diào)節(jié)功能障礙，不能有效地維持機體的免疫穩(wěn)定性，導(dǎo)致機體免疫調(diào)節(jié)機制的障礙。本課題對T淋巴細胞亞群的研究顯示：GO組CD4+T細胞低于非突眼組，CD8+T細胞高于非突眼組， CD4+/CD8+比值低于非突眼組(P均>0.05)。為什么會出現(xiàn)不同的結(jié)果，我們認為可能與樣本量少等有關(guān)，在今后的工作中，進一步加大觀察標本例數(shù)，為甲狀腺疾病的診斷提供可靠的實驗依據(jù)。

本研究通過檢測甲亢患者外周血T淋巴細胞亞群的變化，結(jié)果證明甲亢患者的T淋巴細胞亞群的檢測對甲亢的診斷和治療以及療效的評價具有一定的參考價值。GD患者免疫功能明顯失調(diào)，伴有突眼、WBC減少、肝損害、低血鉀的患者其免疫功能紊亂更加明顯。GD患者體內(nèi)存在著針對甲狀腺的特異性免疫反應(yīng)和非特異性的免疫反應(yīng)，當兩者同時存在時免疫損傷更為嚴重，并不只限于甲狀腺，血液系統(tǒng)、肝臟、心臟，甚至腎損害均可發(fā)生，因此早期、常規(guī)使用腎上腺皮質(zhì)激素治療是有依據(jù)的和必要的。

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