喉惡性淋巴瘤的臨床特點(diǎn)及診治策略

張 凱， 陳文寬

惡性淋巴瘤是淋巴結(jié)和(或)結(jié)外部位淋巴組織的免疫細(xì)胞腫瘤，來(lái)源于淋巴細(xì)胞或組織細(xì)胞的惡變，可發(fā)生于全身多種組織或器官，其中絕大多數(shù)原發(fā)于淋巴結(jié)或淋巴組織，尤其在頸部淋巴結(jié)多發(fā)。原發(fā)性喉部惡性淋巴瘤比較少見(jiàn)，其屬于結(jié)外型淋巴瘤，占喉部惡性腫瘤比例不到1%[1]。由于喉惡性淋巴瘤發(fā)病率低且臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此其的確診較為困難。本文總結(jié)了粵北人民醫(yī)院1988年2月至2009年12月收治的14例病理確診且臨床資料完整的喉惡性淋巴瘤患者的診治方案，同時(shí)結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，探討該腫瘤的臨床特點(diǎn)及更合理有效的診治策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組14例患者均經(jīng)病理證實(shí)為喉惡性淋巴瘤，其中男11例，女3例，男女比例為3.7∶1；年齡17～73歲，中位年齡45歲。隨訪時(shí)間1～15年，中位隨訪時(shí)間5年，失訪1例，所有病例均經(jīng)至少6周期化療的系統(tǒng)治療。

1.2 診斷 14例患者均先行電子纖維喉鏡檢查及影像學(xué)檢查(CT或MRI)發(fā)現(xiàn)喉內(nèi)腫物，后經(jīng)腫物病理活檢，免疫組化檢查確診并分型。14例患者中7例患者首次電子纖維喉鏡下取腫物活檢及免疫組化檢查確診；3例患者首次電子纖維喉鏡下腫物活檢未能確診，但影像學(xué)高度懷疑喉部惡性腫瘤，故再行電子纖維喉鏡下取腫物活檢及免疫組化檢查確診；2例患者因入院后多次(3次以上)行電子纖維喉鏡下取腫物活檢未能確診，但影像學(xué)及臨床高度懷疑喉部惡性腫瘤，后于局麻下行喉裂開(kāi)腫物探查+腫物活檢并行免疫組化確診；1例患者入院后2次電子纖維喉鏡下取腫物活檢均未能確診，但影像學(xué)及臨床高度懷疑喉部惡性腫瘤，后行喉裂開(kāi)腫物探查，術(shù)中行腫物快速冰凍病理結(jié)果顯示為喉纖維母細(xì)胞瘤，遂行全喉切除術(shù)，術(shù)后全喉大體標(biāo)本行免疫組織技術(shù)確診；1例患者先后5次在不同醫(yī)院行電子纖維喉鏡下取腫物活檢，均未能確診，后至我院行電子纖維喉鏡下取腫物活檢及免疫組化檢查確診。

1.3 治療方法 本組14例患者中6例行化療+放療，7例僅行單純化療，1例行全喉切除術(shù)+放療。局部放療采用常規(guī)分割，劑量45～65 Gy。化療方案為CHOP方案(環(huán)磷酰胺+多柔比星+長(zhǎng)春新堿+潑尼松)，每21天為1周期，共行6個(gè)周期。

1.4 隨訪及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 隨訪時(shí)間為自患者確診之日起至2012年12月1日止，死亡病例至死亡日止。本組病例采用直接法計(jì)算生存率。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 喉惡性淋巴瘤患者就診時(shí)臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要包括聲嘶、咽痛、咽部異物感、吞咽不適、氣促等。本組中首發(fā)癥狀聲嘶8例，咳血3例，咽痛6例，吞咽不適3例，氣促2例，頸前腫物1例。腫瘤位置10例位于聲門上區(qū)，3例位于聲門區(qū)，1例位于聲門下區(qū)。

2.2 病理檢查結(jié)果 本組患者全部行免疫組化檢查，使用白細(xì)胞共同抗原(LCA)、T細(xì)胞抗原(UCHL1)、B細(xì)胞抗原(L26)3種免疫組化標(biāo)記，具體結(jié)果見(jiàn)表1。14例患者病理診斷均為非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma, NHL)，其中B細(xì)胞型4例，T 細(xì)胞型10例。按照惡性淋巴瘤國(guó)際分期標(biāo)準(zhǔn)(AJCC，第6版)Ⅰ期9例，Ⅱ期3例，Ⅲ期1例， Ⅳ期1例。

表1 14例喉惡性淋巴瘤患者免疫組化結(jié)果

2.3 療效 本組隨訪1～15年，1例失訪，至今為止4例死亡，隨訪5年以上者9例，經(jīng)直接計(jì)算法計(jì)算1、3、5年生存率分別為69.2%(9/13)、53.8%(7/13)和46.1%(6/13)。

3 討論

3.1 喉惡性淋巴瘤的始發(fā)部位 正常喉黏膜存在彌漫和濾泡性淋巴組織，主要在聲門上區(qū)和喉室，有學(xué)者報(bào)道喉惡性淋巴瘤很可能起源于這些淋巴組織[2]，所以喉惡性淋巴瘤發(fā)病部位以聲門上區(qū)為主，其次聲門區(qū)，聲門下甚少，病變嚴(yán)重者，則無(wú)法區(qū)分病變的原發(fā)喉部部位。有文獻(xiàn)報(bào)道稱聲門上區(qū)或聲門區(qū)占88%(22/25)，聲門下區(qū)占12%(3/25)[2]。本組患者發(fā)病部位基本符合文獻(xiàn)中的報(bào)道，14例中10例位于聲門上區(qū)，3例位于聲門區(qū)，1例位于聲門下區(qū)。

3.2 喉惡性淋巴瘤的診斷 喉部疾病的診斷建立于患者的臨床癥狀及體征、影像學(xué)結(jié)果、腫物活檢病理及必要時(shí)免疫組化檢查的基礎(chǔ)上。盡管檢查手段繁多，確診喉惡性淋巴瘤還是比較困難，患者常因誤診、漏診而導(dǎo)致加重病情及延誤治療。筆者認(rèn)為，喉惡性淋巴瘤誤診、漏診原因?yàn)椋?1)喉惡性淋巴瘤的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，喉部常規(guī)的視、聽(tīng)及觸診對(duì)疾病性質(zhì)的鑒別并無(wú)直接價(jià)值，妨礙了該病的早期發(fā)現(xiàn)、早期確診。(2)臨床醫(yī)師因?qū)Ρ静〕Ｖ抡`診。喉惡性淋巴瘤是較為少見(jiàn)的結(jié)外淋巴瘤，臨床發(fā)病率低，大多為非霍奇金病。臨床醫(yī)師對(duì)其缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，診斷思維局限，只考慮到常見(jiàn)疾病，對(duì)腫物性質(zhì)不明者未做進(jìn)一步檢查。(3)活檢取材不當(dāng)引起的病理診斷失誤也是造成誤診的原因之一。喉惡性淋巴瘤的確診有賴于病理檢查，而病理上常因伴有炎癥浸潤(rùn)和壞死組織易造成光鏡下鑒別困難，影響病理結(jié)果。建議腫物活檢取材時(shí)取深處腫瘤組織，且盡量取大塊組織，并避開(kāi)表面壞死組織。本組中僅50%的患者首次電子纖維喉鏡及免疫組化后確診，其余患者均經(jīng)2次及以上電子纖維喉鏡加免疫組化或行喉裂開(kāi)腫物活檢加免疫組化后確診。免疫組化結(jié)果對(duì)淋巴瘤細(xì)胞分型依據(jù)如下：白細(xì)胞共同抗原(LCA)及T細(xì)胞抗原(UCHL1)常陽(yáng)性者為T細(xì)胞型，白細(xì)胞共同抗原(LCA)及B細(xì)胞抗原(L26)常陽(yáng)性者為B細(xì)胞型。免疫組化結(jié)果顯示，本組資料中14例患者中LCA、UCHL1陽(yáng)性且L26陰性者10例，LCA、L26陽(yáng)性且UCHL1陰性者4例。由此可知14例患者中10例為T細(xì)胞型，4例為B細(xì)胞型。

3.3 喉惡性淋巴瘤的治療 喉惡性淋巴瘤以放化療為主而非外科手術(shù)。惡性淋巴瘤患者，首次治療需要根據(jù)患者的全身情況、病理類型、臨床分期，制定一個(gè)局部與全身、腫瘤細(xì)胞殺傷與免疫功能重建結(jié)合的綜合治療方案。近年來(lái)大量文獻(xiàn)報(bào)道喉惡性淋巴瘤屬全身性疾病，雖然放療能達(dá)到較好的局控率，但僅部分患者獲得治愈，有效聯(lián)合化療，能大大提高喉惡性淋巴瘤的治愈率[3]。文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)綜合治療霍奇金淋巴瘤60%～80%可以治愈；非霍奇金淋巴瘤50%以上可長(zhǎng)期緩解[4-5]。腫瘤分期較晚，惡性程度較高之惡性淋巴瘤可采用局部放療加全身化療。局部放療常采用常規(guī)分割，腫瘤量45～65 Gy較為合適。化療一線方案(非霍奇金淋巴瘤)首選CHOP方案，一般5～6個(gè)周期。而對(duì)于腫瘤免疫表型CD20陽(yáng)性病例，可選用聯(lián)合美羅華方案[6]?；羝娼鹆馨土龀Ｓ玫姆桨赣蠱OPP及ABVD方案等。近來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于高度惡性的NK-T(T細(xì)胞型)淋巴瘤，聯(lián)合放化療后預(yù)后仍較差者，造血干細(xì)胞移植能提高其生存率[7]。本組均為非霍奇金淋巴瘤，故均采用CHOP方案化療。

3.4 喉惡性淋巴瘤的預(yù)后 惡性淋巴瘤的預(yù)后較差，但由于喉部惡性淋巴瘤少見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道差異較大。早期有學(xué)者報(bào)道喉惡性淋巴瘤患者Ⅰ期5年生存率可達(dá)71.7%(白雅珍等, 中華放射腫瘤學(xué), 1988)。熊虹全等[8]學(xué)者統(tǒng)計(jì)四川大學(xué)華西醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科原發(fā)性喉淋巴瘤29例的5年生存率37.9%，3年生存率55.2%，1年生存率79.3%。本組隨訪13例患者，1、3、5年生存率分別為69.2%、53.8%和46.1%。其中B細(xì)胞型喉惡性淋巴瘤生存率均超過(guò)5年，預(yù)后明顯優(yōu)于T細(xì)胞型。

綜上所述，臨床及病理醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)喉部惡性淋巴瘤及其他非典型臨床表現(xiàn)淋巴瘤的認(rèn)識(shí)，結(jié)合多種檢查方法，力爭(zhēng)早期確診。作為惡性淋巴瘤的特例，喉惡性淋巴瘤的首選治療方案為聯(lián)合化療為主的綜合治療。早診、早治可改善患者預(yù)后。

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