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      醫(yī)療保險(xiǎn)中的醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)

      2012-12-31 00:00:00劉克倫
      經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊 2012年10期

      摘 要:對(duì)醫(yī)生支付的不同方式會(huì)對(duì)醫(yī)生為患者所提供的醫(yī)療服務(wù)的投入配置產(chǎn)生不同的影響,進(jìn)而影響到政府的醫(yī)療保險(xiǎn)支出。以MA C.A.和McGuire T.G.(1997)建立的模型為基礎(chǔ),通過與按人頭補(bǔ)償支付機(jī)制和固定比例補(bǔ)償支付機(jī)制做對(duì)比,結(jié)果顯示補(bǔ)償費(fèi)用系數(shù)隨醫(yī)療成本遞減的支付方式在激勵(lì)醫(yī)生更加努力和保證重癥患者利益兩方面都能滿足一定的要求。而患者之間的信息交流能進(jìn)一步提高醫(yī)生的努力程度。

      關(guān)鍵詞:醫(yī)生激勵(lì);補(bǔ)償費(fèi)用系數(shù);信息交流

      中圖分類號(hào):F840 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A 文章編號(hào):1673-291X(2012)10-0079-02

      引言

      醫(yī)療市場上的信息不對(duì)稱主要表現(xiàn)在醫(yī)生憑借其專業(yè)上的權(quán)威能夠影響醫(yī)療投入的數(shù)量,而由于醫(yī)生的努力程度的無法衡量,患者和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)無法確定治療方案中的醫(yī)療投入是對(duì)患者最有利,還是單單只是最大化了醫(yī)生的利益。進(jìn)入20世紀(jì)80年代,各國醫(yī)療成本急劇上升,針對(duì)醫(yī)生行為的激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)成為提高醫(yī)療資源配置效率的關(guān)鍵。

      MA C.A.(1994)對(duì)醫(yī)生的支付方式進(jìn)行了研究,他比較分析了按人頭預(yù)付機(jī)制和對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償支付機(jī)制,從成本和醫(yī)療質(zhì)量的角度提出:對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償支付機(jī)制不能有效降低醫(yī)療成本,會(huì)造成對(duì)醫(yī)療資源的浪費(fèi);而按人頭預(yù)付機(jī)制可以激勵(lì)醫(yī)生節(jié)約醫(yī)療資源,但是醫(yī)生可能會(huì)拒絕需要高成本治療的患者,按人頭預(yù)付機(jī)制不能保證每個(gè)患者都能得到有效的醫(yī)療服務(wù)[1]。Jack W.(2005)研究了醫(yī)生的利他性,即患者的康復(fù)會(huì)對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生正效用。如果支付方不能準(zhǔn)確預(yù)知醫(yī)生的利他程度,但是只要支付體系滿足一些條件,醫(yī)生還是會(huì)顯示出他的利他性程度[2]。MA C.A.和McGuire T.G.(1997)建立了一個(gè)生產(chǎn)健康的模型,并且在此模型的基礎(chǔ)上討論了醫(yī)生人力資本的投入和可衡量的醫(yī)療資源的投入之間替代或互補(bǔ)關(guān)系分別對(duì)均衡的影響,并且在此基礎(chǔ)上加入了醫(yī)生道德和醫(yī)生間競爭的討論[3]。王蘇生(2009)將醫(yī)生分為營利性的和非營利性的兩類,認(rèn)為對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償支付機(jī)制是沒有效率的,造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)。建議在按人頭預(yù)付機(jī)制下成立提供醫(yī)療質(zhì)量信息的服務(wù)組織,促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高[4]。這篇文章以MA C.A.和McGuire T.G.(1997)建立的模型為基礎(chǔ),提出了補(bǔ)償費(fèi)用系數(shù)隨著醫(yī)療成本遞減的支付方式。

      一、基本模型設(shè)定

      我們把患者的康復(fù)過程看做是生產(chǎn)健康的過程F=(t,e)。其中,t表示生產(chǎn)健康的過程中可以衡量的要素,包括藥品,醫(yī)療設(shè)備的使用次數(shù);也可以表示患者看醫(yī)生的次數(shù)或者住院時(shí)間等。e表示此過程中其他不可衡量的要素,我們可以簡單地理解為醫(yī)生的努力程度,或者理解為醫(yī)生花在患者身上的時(shí)間。我們規(guī)定Ft>0,F(xiàn)e>0;Ftt<0,F(xiàn)ee<0。同時(shí)規(guī)定t和e之間具有替代關(guān)系,即投入較多的t和較少的e或者投入較多的e和較少的t都能達(dá)到相同的F水平。當(dāng)然在有些情況下t和e可能是互補(bǔ)的,但是我們相信t和e的可替代性符合大部分的醫(yī)療情況。

      由于醫(yī)生的努力e是不可見的,因此患者和保險(xiǎn)公司在支付醫(yī)生費(fèi)用的時(shí)候以t為基礎(chǔ)。我們構(gòu)造患者在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)的效用函數(shù)U=F(t,e)-αt-B (1)

      其中,α表示患者對(duì)t的支付比例,0≤α

      醫(yī)生的效用函數(shù)V=P+θt-ct-G(e)(2)

      其中,P表示對(duì)醫(yī)生的按人頭預(yù)付費(fèi)用,即醫(yī)生每決定接收一位患者,政府的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需向醫(yī)生支付的費(fèi)用。c表示每單位t需花費(fèi)的成本,θ表示使用每單位t醫(yī)生可以從保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)得到的補(bǔ)償支付。醫(yī)生的努力會(huì)對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生負(fù)效用,并以G(e)的方式出現(xiàn)在其效用方程中。Ge>0,Gee>0。

      二、醫(yī)生行為的最優(yōu)化

      MA C.A.和McGuire T.G.(1997)假定醫(yī)生只能決定自己的努力程度e,患者會(huì)根據(jù)自己對(duì)t的需求的最優(yōu)化即α=Ft(t,e),來決定自己對(duì)t的需求量。換句話說,醫(yī)生只能在α=Ft(t,e)的條件下,利用e和t之間的替代性,通過改變e來改變t的量。本文將放棄這一條件,假設(shè)患者由于其專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的缺乏,將無法準(zhǔn)確判斷α=Ft(t,e),時(shí)t點(diǎn)的值,他們總是被動(dòng)地接受醫(yī)生所建議的t。只要t還在其預(yù)算的范圍之內(nèi),F(xiàn)(t,e)還沒有達(dá)到期望的目標(biāo)F0,他們總會(huì)相信醫(yī)生的建議“做一下這種治療會(huì)對(duì)你產(chǎn)生不錯(cuò)的效果的”。因此醫(yī)生可以控制的變量包括e和t。

      1.按人頭補(bǔ)償支付機(jī)制。政府規(guī)定不論醫(yī)生在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)所花費(fèi)的成本如何,都支付醫(yī)生同樣的費(fèi)用P1。這時(shí)θ=0,醫(yī)生的效用函數(shù)為V=P1-ct-G(e) (3)

      醫(yī)生可以選擇t和e的投入量,其最優(yōu)的投入組合應(yīng)該是t和e對(duì)V的邊際貢獻(xiàn)(這里應(yīng)該說成是邊際損失)是相等的。

      = (4)

      即-c=-Ge (5)

      醫(yī)生根據(jù)(5)式和F0=F(t,e)(6)最終選擇的投入組合為(t2,e2]。

      2.固定比例補(bǔ)償支付機(jī)制。政府規(guī)定一個(gè)固定的θ值,θ≥c,并且P2=0。醫(yī)生會(huì)比較和來選擇t和e的投入量。在固定比例補(bǔ)償支付的條件下,根據(jù)(2)式,=θ-c≥0,=-G<0。在這種條件下醫(yī)生為了達(dá)到(6)的目的而選擇的(t2,e2)只能是e2降低到最低點(diǎn),而t2達(dá)到最大值。

      3.θ為t的減函數(shù)。本文會(huì)對(duì)這種新的補(bǔ)償支付方式進(jìn)行多一點(diǎn)的討論,假設(shè)政府規(guī)定θ為t的函數(shù),并且規(guī)定θ(t)是遞減的,這意味著醫(yī)生每多投入一單位的t時(shí),平均每單位t得到的補(bǔ)償支付就會(huì)更低。這時(shí)醫(yī)生的效用函數(shù)變?yōu)閂=P+[θ(t)-

      c]t-G(e)(7)。=tθt+θ-c,=-Ge,顯然只有=tθt+θ-c<0才能給醫(yī)生帶來節(jié)約t的激勵(lì),為滿足這一條件,解微分不等式可得θ(t)<+c(8)。其中,S表示任意正整數(shù),這里我們不妨令S=1。醫(yī)生根據(jù)=的原則,決定投入(t3,e3),(t3,e3)既滿足tθt+θ-c=-Ge(9),又滿足(6)式。

      4.三種支付方式的激勵(lì)作用比較。由于t和e的可替代性,三種支付方式中可以激勵(lì)醫(yī)生的努力程度e更高的支付方式會(huì)較少地使用t,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的節(jié)約。顯然固定比例的補(bǔ)償支付機(jī)制是最沒有效率的,在這種機(jī)制下醫(yī)生會(huì)盡可能地減少努力而增加其他醫(yī)療資源的使用,政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的投入也會(huì)隨之而劇烈膨脹。

      要比較按人頭補(bǔ)償支付方式和補(bǔ)償費(fèi)用系數(shù)隨醫(yī)療成本遞減的支付方式對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)作用,只需比較在-c=-Ge1和t3θt3+θ-c=-Ge3兩式中e1和e3的大小,較大者所對(duì)應(yīng)的補(bǔ)償方式對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)作用就會(huì)更大。因?yàn)镚e>0,Gee>0,所以只要t3θt3+θ-c<-c,則e3>e1,又根據(jù)t和e的可替代性,t3

      三、擴(kuò)展

      正如患者的效用方程U=F0(t,e)-αt-B所示,患者總是希望能夠找到一位愿意提供較多努力e而節(jié)省了t的醫(yī)生來為自己提供醫(yī)療服務(wù)。我們假定患者之間可以進(jìn)行信息交流,根據(jù)自己的治療經(jīng)驗(yàn)而推薦較少使用t的醫(yī)生,這種信息交流的便利程度我們用a來表示。用N來表示一定時(shí)間內(nèi)醫(yī)生所接待的患者數(shù)量,N是t的函數(shù)N(t)。N(t)<0。醫(yī)生在一段時(shí)間的效用總和為N·V。醫(yī)生在這段時(shí)間的效用總和最大化需要滿足= (10),即Nt·V+N·=N·(11)。將(11)式與(4)式對(duì)比可以看出(11)式只是多了Nt·V一項(xiàng),由于Nt·V<0,而N·=-Ge<0。因此與(4)式相比,滿足(11)式的e需要更大。可以說,當(dāng)考慮到醫(yī)生一段時(shí)間內(nèi)接待患者的人數(shù)變量N(t)時(shí),本文前面部分所討論的對(duì)醫(yī)生努力程度的激勵(lì)機(jī)制的作用將得到進(jìn)一步的放大?;颊咧g信息交流的便利程度a越大,這種放大作用越是明顯,因此政府為提高這種信息交流的便利程度而采取相關(guān)措施也是提高醫(yī)療資源配置效率,降低醫(yī)療成本的不錯(cuò)的辦法。

      結(jié)論

      為了提高醫(yī)療資源的配置效率,降低政府的醫(yī)療保險(xiǎn)支出,政府需要一套有效的機(jī)制來激勵(lì)醫(yī)生盡多地表現(xiàn)出其在為患者服務(wù)時(shí)的努力程度。固定比例補(bǔ)償支付機(jī)制會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi),而按人頭補(bǔ)償支付機(jī)制會(huì)犧牲重癥患者的利益。本文提出只要對(duì)醫(yī)生的補(bǔ)償費(fèi)用系數(shù)隨醫(yī)療成本遞減的支付函數(shù)設(shè)置得當(dāng),可以對(duì)醫(yī)生的努力產(chǎn)生激勵(lì)作用。政府為提高患者之間信息交流的便利程度而采取的努力可以放大對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)作用。

      參考文獻(xiàn):

      [1] Ma C A.Health care payment systems:cost and quality incentives[J].Journal of Economics Management Strategy,1994,(1):93-112.

      [2] Jack W.Purchasing health care services from providers with unknown altruism[J].Journal of Health Economics,2005,(1):73-93.

      [3] Ma C A,McGuire T G.Optimal health insurance and provider payment[J].American Economic Review,1997,(4):685-704.

      [4] 王蘇生,孔昭昆,向靜,周明建.雙重目標(biāo)下最優(yōu)醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)[J].預(yù)測,2009,(5):38-42.

      [責(zé)任編輯 陳麗敏]

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