品管圈活動在降低無肝素血液透析凝血發(fā)生率中的應用

張　勤　王新美　梁　雯

226001　南通市　江蘇省南通大學附屬醫(yī)院血液凈化中心

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品管圈活動在降低無肝素血液透析凝血發(fā)生率中的應用

張勤王新美梁雯

226001南通市江蘇省南通大學附屬醫(yī)院血液凈化中心

摘要目的：探討品管圈管理在降低無肝素血液透析凝血發(fā)生率中的應用。方法：成立品管圈，確定降低無肝素血液透析凝血發(fā)生率為本次活動的主題，應用品管手法對我科無肝素血液透析凝血發(fā)生情況進行查檢、分析，確定凝血的真因，擬定和實施對策并進行各項對策的效果確認。結(jié)果：開展品管圈后我科無肝素血液透析凝血發(fā)生率由41.03%下降到15.28%，有效減少了無肝素血液透析凝血發(fā)生率，提高了圈員的團隊精神和質(zhì)量管理能力，并修改了無肝素血液透析執(zhí)行流程和無肝素血液透析管路預沖流程。結(jié)論：品管圈活動對降低無肝素血液透析凝血發(fā)生率有較好的較果，值得在臨床工作中應用和推廣。

關鍵詞品管圈；無肝素血液透析；凝血

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.05.015

血液透析是一個體外循環(huán)的過程，患者血液與穿刺針、管道和透析膜等接觸可激活機體的凝血系統(tǒng)，導致血栓形成，堵塞透析器和血液管路，致使體外循環(huán)難以進行[1]。因此，透析時必須使用抗凝劑使患者全身肝素化，以防止血栓的形成，以免導致透析器和管道堵塞，保證體外循環(huán)的順利進行。但對于一些合并出血(如上消化道出血、腦出血、牙齦出血、咯血、皮膚黏膜出血等)及一些存在嚴重出血傾向、圍手術期的患者則不能使用肝素，在這些活動性出血的病例中，用普通的肝素和低分子肝素透析都會加重出血。在血液透析過程中不使用任何抗凝劑的透析方法稱為無肝素透析，其既可降低出血危險，又可達到透析治療的目的，臨床應用較廣泛。我科的無肝素透析也比較常見，每周約有15例。這種治療的凝血發(fā)生率高，據(jù)報道，其完全凝血的發(fā)生率約為5%[2]。

品管圈(QCC)是指在同一個工作場所的人,為了解決某些問題,提高工作效率,自發(fā)組成一個小團體,通過輕松愉快的現(xiàn)場管理及全員參與的方式,持續(xù)不斷地對工作現(xiàn)場進行改善與管理[3-4]。我科于2013年12月10日成立了品管圈，應用品質(zhì)管理的手法工具，收集和分析了無肝素血液透析凝血的原因及影響因素，制定了改進措施，取得了初步成效，現(xiàn)報道如下。

1品管圈活動步驟與方法

1.1成立品管圈小組本次圈活動圈員共11名，科室全體護理人員采取自愿報名的方式參加。成員平均年齡34.6歲；其中本科7名，大專4名；副主任護師1名，主管護師5名，護師5名；省級?？谱o士3名。護士長擔任輔導員，經(jīng)民主選舉由1名省級?？谱o士擔任圈長。

1.2確定圈名召集全體圈員運用頭腦風暴法，建議圈名，在提出的7個圈名中，再進行投票，“凈化圈”得票最高，確定為圈名?！皟艋Α钡囊饬x是取血液凈化的“凈化”，一目了然；“凈化”指清除不好的或不需要的雜質(zhì)，使物品達到純凈的程度；諧音“進化”“進步”的含意，寓意通過我們的品管圈活動進化血液透析護理技術和護理服務水平。

1.3圈徽的設計討論確定主要設計方案后，圈員提交了4種詳細的設計圖。由11名圈員投票選擇得票最多的為圈徽。圈徽主色調(diào)為代表欣欣向榮的綠色，中間是代表本專業(yè)的腎臟造型，再由代表專業(yè)技術的內(nèi)瘺穿刺針在四周圍成心形，象征圈員對患者充滿關心和愛護，大家互相和諧相處。

1.4主題的選定圈員運用頭腦風暴法提出主題，在眾多的主題中再根據(jù)主題需要的動詞、名詞、衡量指標的形式，篩選出符合要求的5個主題。應用主題評價法，根據(jù)上級政策、迫切性、重要性、圈能力由圈員共同評分，10名圈員參加評分，降低無肝素血液透析凝血發(fā)生率得分最高，確定為本圈活動的主題。無肝素血液透析臨床應用較廣泛，但它的凝血發(fā)生率高，所以治療時間短，透析效果較差。此治療方法技術要求高，關于此類的研究較多，但血液凈化標準操作規(guī)程等并無統(tǒng)一標準要求。

1.5擬定計劃QCC活動按PDCA的步驟，即P階段：主題確定、活動計劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標設定、解析、對策擬定，D階段：對策實施與檢討，C階段：效果確認，A階段：標準化、檢討與改進，總共按照10個步驟進行。4個部分使時間分配比例為30%，40%，20%，10%，并制定甘特圖。

1.6現(xiàn)狀把握為了準確了解我科無肝素血液透析的情況，由圈員共同討論制作了我科無肝素血液透析流程圖，再根據(jù)無肝素血液透析的幾個重要環(huán)節(jié)和影響因素，擬定查檢項目，制作查檢表，調(diào)查2014年1月1日～2月15日在我科行無肝素血液透析78例患者的凝血情況，在透析結(jié)束后由責任護士和責任組長觀察判斷，查檢結(jié)果顯示，無肝素透析患者中有32例發(fā)生了不同程度的凝血，發(fā)生率為41.03%。對查檢結(jié)果進行歸納、統(tǒng)計，繪制柏拉圖(圖1)。根據(jù)品管圈的80/20原則，78.13%為改善重點，存在的主要問題依次為血流量不足、準備及沖洗管路不充分、高凝狀態(tài)，確定圈能力為80%,再設定目標，根據(jù)公式：目標值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力)=41.03%-(41.03%×78.13%×80%)=15.38%，改善幅度為62.4%。

圖1　活動前凝血原因調(diào)查匯總柏拉圖

1.7原因分析圈員運用頭腦風暴法對造成凝血的主要問題進行了原因分析，并繪制特性要因圖，再由圈員投票選出了每個問題的主要原因，共10項，見圖2、圖3、圖4。

1.8真因驗證將所得的10個要因再次制成查檢表，遵循三現(xiàn)原則進行現(xiàn)場查檢，將所得數(shù)據(jù)統(tǒng)計，根據(jù)80/20原則確定真因，共有五項，具體如下：

1.8.1長時間制動腰背酸痛很多無肝素血液透析患者為股靜脈置管患者，透析過程中需保持一定的體位才能使導管在血管內(nèi)保持理想的位置從而得到足夠的血流量?；颊咄麄€透析始末無法堅持一個體位，制動一段時間后會腰背酸痛而頻繁活動，導致血流量欠佳。

1.8.2導管位置不良導管在血管內(nèi)的位置直接影響導管吸出的血液流量。透析中血流量不足后再去調(diào)整甚至頻繁調(diào)整導管位置，會增加體外循環(huán)血液暫停時間，增加凝血風險。

1.8.3無統(tǒng)一的準備及沖洗管路技術方法無肝素血液透析時透析膜與管路需充分排盡空氣、吸附肝素。血液凈化標準操作規(guī)程中對于此方法未做具體要求。近幾年已有較多學者對預沖方法進行了研究和比較，提出了較多新方法。

1.8.4血液定期檢查制度執(zhí)行不到位血液透析患者血紅蛋白、凝血功能等因疾病本身和服用藥物等因素而不穩(wěn)定，需定期檢查并及時調(diào)整治療，否則容易導致患者血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。

1.8.5專業(yè)知識培訓考核力度不夠由于我科護理知識專業(yè)性強，護理隊伍相對年輕，專業(yè)知識和護理技能相對缺乏。

圖2　血流量不足的要因分析圖

圖3　高凝的要因分析圖

圖4　準備及沖洗管理不充分要因分析圖

1.9制訂對策方案針對以上五項真因，利用品管5W1H的方法制定改進方案。頭腦風暴后的方案進行分類、整理后由全體圈員對每一項對策進行評分，依可行性、經(jīng)濟性、圈能力3個指標進行評價，評價方式：優(yōu)5分，可3分，差1分。由10名圈員參與評分，每個對策方案由圈員進行評分，以80/20原則120分以上為實施的對策方案，共有5個對策方案予以實施，具體如下：

1.9.1做好患者透前準備工作及透析中的舒適護理(1)提前30 min通知患者，讓患者有充分的時間完成進餐排便等，避免在透析時的不必要的活動。(2)透析開始前做好宣教，協(xié)助患者取最舒適的臥位再開始透析。(3)透析過程中，護士每小時協(xié)助患者更換臥位1次，避免患者長時間保持一個臥位而腰酸背痛無法堅持。(4)與患者溝通時告訴患者保持血流量穩(wěn)定的重要性，提高患者的依從性。(5)在無肝素透析患者透析機上懸掛無肝素標識牌，起到警示作用，提示護理人員在巡視中多關心、詢問患者。

1.9.2調(diào)整好導管位置(1)透析前用5 ml注射器抽取導管封管液時注意評價血液流量。(2)如血流量欠佳，再用20 ml注射器抽取生理鹽水，沖洗并調(diào)整導管位置，直至調(diào)整至最佳位置、導管通暢后再引血透析。(3)如上述措施無效，匯報醫(yī)師進一步用藥處理，必要時更換導管。

1.9.3透析前管路進行超濾和閉路循環(huán)查閱相關書籍文獻并結(jié)合本科室情況，將無肝素血液透析管路預沖方法進行了改進：在500 ml生理鹽水中加入肝素鈉2500 U,預沖約200 ml基本排盡管路內(nèi)氣體，連接透析液，設置超濾300 ml，閉路循環(huán)30 min，完成后再用生理鹽水沖洗，排盡管路內(nèi)的肝素[5]。

1.9.4組織學習相關知識，加強培訓考核(1)對新入科人員安排專人帶教，并完善和制定帶教計劃，將無肝素血液透析列入計劃并嚴格考核。(2)要求護理人員每人查閱、學習無肝素血液透析凝血相關文獻至少10篇，學習無肝素血液透析凝血的各相關原因，并進行交流學習。(3)組織舉行1次讀書報告會，學習無肝素血液透析最新研究進展。(4)運用視頻教學方法，錄制了1份導管護理和操作流程視頻，組織大家強化學習相關維護、操作知識。

1.9.5加強健康教育(1)制定患者全面宣教計劃單并按日期嚴格執(zhí)行。 (2)將定期監(jiān)測血液相關指標的重要性、導管維護相關知識、無肝素血液透析注意事項、透析中的配合等作為詳細宣教內(nèi)容。(3)制作了血管通路維護宣傳彩頁、宣教書籍，無肝素血液透析相關的宣傳展板。

1.10觀察指標2014年4月21日～8月31日，我科全體護理人員經(jīng)過培訓，對在我科行無肝素血液透析的患者依次實施了五項對策方案，并對具體情況進行了監(jiān)測，均取得了明顯的效果，五項對策均顯示有效。9月1日～10月15日我科已全面落實五項措施，在此期間共有無肝素血液透析患者72例，觀察統(tǒng)計凝血發(fā)生情況，并與品管圈實施前凝血發(fā)生情況進行比較。

1.11統(tǒng)計學處理采用PEMS 3.2統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2結(jié)果

2.1有形成果(表1)

表1　品管圈活動前后凝血發(fā)生情況比較　例(%)

2.2無形成果品管圈活動使每位圈員在解決問題能力、責任心、溝通協(xié)調(diào)、自信心、團隊凝聚力、積極性、品管手法、和諧度幾個方面均有提高，見圖5。

2.3目標達成情況目標達成率(%)=(改善前-改善后)/(改善前-目標值)×100%=(41.03%-15.28%)/(41.03%-15.38%)×100%=100.4%；進步率(%)=(改善前-改善后)/改善前×100%=(41.03%-15.28%)/41.03%×100%=62.76%。

圖5　無形成果

2.4標準化修改了無肝素血液透析執(zhí)行流程和無肝素血液透析管路預沖流程。

3討論

臨床實踐證明，通過品管圈質(zhì)量改進工具和方法，可以有效降低無肝素血液透析凝血發(fā)生率?；顒由钊敕治隽宋铱茻o肝素血液透析凝血發(fā)生的原因，找出了凝血的主要因素，從而根據(jù)實際情況有針對性采取了有效的措施。同時，品管圈活動充分發(fā)揮了護士的能力，集思廣益，將更好的措施應用于臨床，增加了護士在臨床中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，調(diào)動了護士工作的積極性，提高了科室凝聚力。QCC活動有利于護理管理者帶動和及時發(fā)現(xiàn)護理人員的成長，值得持續(xù)有效推廣。

參考文獻

[1]程丹.無肝素血液透析凝血預防的研究進展[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2012,18(1)：111-113.

[2]文艷秋.實用血液凈化護理培訓教程[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：51.

[3]章飛雪,于燕燕,徐枝樓,等.品管圈活動在精神科老年病房基礎護理質(zhì)量管理中的作用[J].中華護理雜志,2013,48(2):127 -130.

[4]徐楠，劉曉麗，王湛，等.品管圈對血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺穿刺點滲血的護理效果[J].中國醫(yī)藥導報,2014,11(25):107-110.

[5]申亞哲,薛津津,呂繼成,等.改良式吸附法無肝素血液透析聯(lián)合鹽水沖洗法的研究及護理[J].中國血液凈化，2010，9(8)：461.

(本文編輯白晶晶)

(收稿日期：2015-05-20)

張勤:女，本科，護師