應(yīng)用膽胰管內(nèi)窺鏡經(jīng)膽囊管膽道探查21例臨床分析

李春生 王廷峰 張箭平 劉進(jìn)軍 閔志均

（上海市浦東醫(yī)院普外科，上海 201399）

膽道探查是治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的常用方法，但需要行膽總管切開、T管引流，術(shù)后有較高的結(jié)石復(fù)發(fā)率，使患者承受多次手術(shù)的痛苦。膽囊管是膽囊切除后留下的可至膽總管和肝內(nèi)膽管的自然通道。2011年1月～2012年1月，我們對21例急、慢性結(jié)石性膽囊炎合并或可疑合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石者應(yīng)用膽胰管內(nèi)窺鏡經(jīng)膽囊管行肝內(nèi)外膽管探查、取石術(shù)，臨床效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，男9例，女12例。年齡21～72歲，平均50.3歲。均有慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石病史，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性右上腹痛，12例有寒戰(zhàn)、發(fā)熱等急性膽管炎或膽源性胰腺炎表現(xiàn)。血膽紅素均升高，總膽紅素45.2～135 μmol/L，平均55.4 μmol/L；直接膽紅素 27.5～101 μmol/L，平均 75.3 μmol/L。術(shù)前B超、CT或MRCP等影像學(xué)檢查，膽總管直徑＞8 mm 18例（9～18 mm），其中顯示膽總管單發(fā)結(jié)石6例、多發(fā)結(jié)石5例（2～3枚），左右肝內(nèi)膽管結(jié)石各1例，下端顯示不清5例；膽總管≤8 mm（5～8 mm），下端可疑結(jié)石3例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：急、慢性膽囊炎膽囊結(jié)石患者合并肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽總管結(jié)石和（或）肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽總管擴(kuò)張不明顯但合并膽總管結(jié)石或可疑結(jié)石，全身情況佳，有傳統(tǒng)膽道探查指征，無手術(shù)禁忌證。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：梗阻化膿性膽管炎行急診搶救性手術(shù)；肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽管狹窄；肝外膽管多發(fā)巨大結(jié)石、鑄型結(jié)石或結(jié)石嵌頓；高齡，全身情況欠佳，合并心、肝、腎功能不全，凝血功能異常者。

1.2 方法

1.2.1 儀器和設(shè)備 采用德國PolyDiagnost公司組合式、軟性、可旋轉(zhuǎn)纖維內(nèi)窺鏡設(shè)備，見圖1～3。主機(jī) PD-VC-0210 ENDOSCORE Cameras，光源 PD-LS-0220 Xenon light source。采用一次性組合式套管及成像光纖，套管外徑F8（直徑2.67 mm），工作通道F3.6（1.2 mm），轉(zhuǎn)向角度 270°，工作長度 70 cm（ERCP下使用時(shí)工作長度180 cm），可從工作通道置入活檢鉗、套石網(wǎng)籃、細(xì)胞刷等器械進(jìn)行活檢、取石等治療。

1.2.2 手術(shù)方法 開腹常規(guī)切除膽囊，距膽總管約0.5～0.8 cm處用蚊式鉗或絲線牽引膽囊管口，止血鉗輕輕擴(kuò)張，膽囊管較細(xì)者可用膽道探條予以擴(kuò)張。組合安裝膽胰管內(nèi)窺鏡，經(jīng)膽囊管插入進(jìn)行膽道探查，先向上探查肝內(nèi)膽管，然后向下探查膽總管，觀察是否有結(jié)石、狹窄及占位，是否能通過Oddi括約肌。根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果采用不同方式處理：肝內(nèi)膽管或膽總管結(jié)石＜0.7 cm，Oddi括約肌無狹窄者，經(jīng)內(nèi)窺鏡工作通道置入套石籃套取結(jié)石（圖4），沖洗膽道；膽總管結(jié)石0.7～1.2 cm者，先經(jīng)內(nèi)窺鏡工作通道將結(jié)石用套石籃套住至膽囊管口處，取出困難時(shí)，用低能量鈥激光擊碎結(jié)石，分次取出。取石結(jié)束后距膽總管0.3～0.5 cm結(jié)扎膽囊管。若結(jié)石較大，取出困難，可在膽囊管匯入膽總管處切開3～5mm，取出結(jié)石，用4-0可吸收線縫合切開處并結(jié)扎膽囊管。于小網(wǎng)膜孔處放置腹腔引流管。

2 結(jié)果

19例成功完成經(jīng)膽胰管內(nèi)窺鏡膽道探查、取石術(shù)，術(shù)中探查測量膽囊管內(nèi)徑0.2～0.5 cm，經(jīng)適當(dāng)擴(kuò)張后均可順利置入膽胰管內(nèi)窺鏡，膽胰管內(nèi)窺鏡可至肝內(nèi)三、四級以上肝管，均可順利通過十二指腸乳頭（圖5～8）。肝內(nèi)膽管結(jié)石2例，其中1例位于右后四級肝管，直徑0.5 cm，1例位于左外三級肝管，直徑0.6 cm，均用套石籃順利取出。膽總管結(jié)石14例，其中直徑0.4～0.7 cm 6例，經(jīng)膽囊管順利取出；直徑0.7～1.2 cm 4例，將結(jié)石套至膽囊管口處，鈥激光擊碎結(jié)石，分次取出；直徑1.2～1.5 cm 2例，行膽囊管匯入膽總管處微切開取石；未成功2例，結(jié)石直徑1.5～2.0 cm，1例因膽總管炎癥嚴(yán)重及Oddi括約肌乳頭狹窄，1例膽總管下端結(jié)石較大并嵌頓，行傳統(tǒng)膽總管切開取石，T管引流。5例膽總管直徑0.9～1.2 cm，經(jīng)膽胰管內(nèi)窺鏡經(jīng)膽囊管探查，未見明顯結(jié)石及十二指腸乳頭狹窄（因開展初期，行術(shù)中膽道造影，亦未見結(jié)石影），結(jié)扎膽囊管。

術(shù)后膽漏1例，腹腔引流管每日引流膽汁性滲液100～200 ml，第7日減少，術(shù)后10天拔除，其余20例均于術(shù)后2～3天拔出腹腔引流管。所有患者無膽道出血，無殘余結(jié)石。術(shù)后住院時(shí)間4～12 d，平均5.4 d。術(shù)后21例均門診或電話隨訪，時(shí)間6～18個(gè)月，平均13個(gè)月，無再次腹痛等，3～6個(gè)月復(fù)查B超9例，MRCP 12例，未見膽道結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)。

圖1 德國Poly Diagnost公司組合式、軟性、可旋轉(zhuǎn)纖維內(nèi)窺鏡

圖2 組合式套管

圖3 組合完畢后的內(nèi)窺鏡

圖4 經(jīng)網(wǎng)籃取出結(jié)石

圖5 肝內(nèi)三、四級膽管

圖6 肝內(nèi)膽管結(jié)石

圖7 十二指腸乳頭

圖8 十二指腸乳頭結(jié)石嵌頓

3 討論

3.1 應(yīng)用膽胰管內(nèi)窺鏡經(jīng)膽囊管行膽道探查的可行性及優(yōu)勢

膽囊切除后行膽道探查術(shù)是治療膽囊結(jié)石合并肝膽管結(jié)石的傳統(tǒng)方法，治療該類疾病效果肯定。但該術(shù)式仍有一定的缺點(diǎn)，因術(shù)中需切開膽總管，創(chuàng)傷大；探查有一定的盲目性，其陰性探查率約50％，殘石率約16％～23％［1］；可能促進(jìn)結(jié)石再發(fā)等［2］；T管引流本身也有一定的并發(fā)癥。膽道鏡的使用降低了結(jié)石殘留率，使肝膽管結(jié)石的治療得以改觀［3，4］，但術(shù)后仍需安置T管引流。經(jīng)膽囊管行膽道探查是許多學(xué)者關(guān)注的方法，但由于傳統(tǒng)膽道鏡鏡身較粗，經(jīng)膽囊管入鏡困難，成功率只有23％，而且無法對細(xì)小膽管內(nèi)的病變或結(jié)石存在與否做有效觀察，容易疏漏［5］。超細(xì)膽道鏡雖可以經(jīng)膽囊管殘端進(jìn)行膽道探查、取石、活檢等診斷和治療，但是本身管徑細(xì)小，插入部纖細(xì)、易碎，極易損傷鏡體結(jié)構(gòu)，維修費(fèi)用高，維修周期漫長［6］，使超細(xì)膽鏡的使用受到限制。

德國PolyDiagnost公司組合式、軟性、可旋轉(zhuǎn)纖維內(nèi)窺鏡設(shè)備在技術(shù)上有獨(dú)特的優(yōu)勢，其采用組合式套管及成像光纖技術(shù)，管徑細(xì)，易于操作，纖細(xì)的鏡身可以到達(dá)以往常規(guī)內(nèi)窺鏡不能到達(dá)的部位，向下方可順利通過十二指腸乳頭并觀察乳頭形態(tài)，向上方可達(dá)到三、四級以上肝內(nèi)膽管，全面探查肝內(nèi)外膽管是否有結(jié)石、腫瘤及膽管狹窄等病變，在直視下診斷其他影像學(xué)不易明確的病變［5］，并從工作通道進(jìn)行活檢或取石、碎石等治療。另外，使用不同型號的套管和光纖，可以在ERCP檢查中充當(dāng)子鏡，完成經(jīng)口途徑的膽道探查，為十二指腸鏡下診治肝內(nèi)外膽管疾病工作開拓了新的領(lǐng)域［7］。因其特有的組合式套管結(jié)構(gòu)和技術(shù)，避免了交叉感染，降低維護(hù)成本，減少整體式軟鏡（如膽道鏡）損壞后高昂的維修費(fèi)用和縮短漫長的維修周期。膽胰管內(nèi)窺鏡較好地克服了傳統(tǒng)膽道鏡甚至超細(xì)膽道鏡的缺點(diǎn)，較易通過膽囊管殘端進(jìn)入膽總管進(jìn)行膽道探查，避免不必要的陰性探查。

3.2 應(yīng)用膽胰管內(nèi)窺鏡經(jīng)膽囊管膽道探查的適應(yīng)證、病例選擇及局限性

理論上所有具有膽道探查指征的肝內(nèi)外膽管疾病都可使用膽胰管內(nèi)窺鏡進(jìn)行膽道探查，初期我們選擇結(jié)石相對較小，數(shù)目較少，膽囊管無閉鎖，一般情況較好的患者；對萎縮性膽囊炎、Mirizzi綜合征、梗阻化膿性膽管炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽管狹窄、結(jié)石巨大、膽總管下端結(jié)石嵌頓、鑄型結(jié)石、十二指腸乳頭狹窄等患者，則仍選擇直接行膽總管切開取石，普通膽道鏡膽道探查，術(shù)中對三、四級肝內(nèi)膽管也可用膽胰管內(nèi)窺鏡進(jìn)一步探查。我們在使用中體會其也有一定的局限性：因鏡身纖細(xì)，相對視野比較局限；對肝內(nèi)膽管定位相對較差；對擴(kuò)張明顯的膽總管有時(shí)難以進(jìn)行全面的觀察，因此我們在開展初期對內(nèi)窺鏡檢查陰性患者仍進(jìn)行了造影，均未見結(jié)石。

本組21例中，僅2例因結(jié)石較大、嵌頓而行膽總管切開取石，成功19例，其中完成探查取石14例，5例探查陰性，避免了不必要的膽總管切開。

3.3 術(shù)中操作技巧及需要注意的問題

由于膽囊管的解剖特點(diǎn)，其匯入膽總管的部位和角度往往不同，膽囊管Heister瓣的螺旋狀黏膜皺襞起阻擋作用［8］，手術(shù)時(shí)可影響內(nèi)窺鏡順利進(jìn)入肝內(nèi)外膽管。我們體會，應(yīng)緊貼膽總管處解剖膽囊管及膽總管的關(guān)系，清晰解剖匯入部后提起、伸直膽囊管，于距匯入處0.8 cm處斷膽囊管，用蚊式血管鉗或縫3針牽引，用血管鉗輕柔擴(kuò)張膽囊管，必要時(shí)用膽道探條擴(kuò)張，因膽胰管內(nèi)窺鏡外徑較細(xì)且柔軟，膽囊管適當(dāng)擴(kuò)張后便可輕松入鏡。入鏡后注意調(diào)整方向，先探查肝內(nèi)膽管，再探查膽總管。操作中注意動作要輕柔，切忌粗暴，以免撕破膽囊管。本組21例均入鏡順利。

對于肝內(nèi)膽管結(jié)石尤其是三、四級以上的肝內(nèi)膽管小結(jié)石，使用膽胰管內(nèi)窺鏡經(jīng)套石網(wǎng)籃可順利取出。本組2例肝內(nèi)膽管結(jié)石均順利取出。對較大或多發(fā)結(jié)石，是否可通過液電碎石或激光碎石后取出，有待進(jìn)一步研究。對于膽總管結(jié)石，我們體會直徑＜0.7 cm均可經(jīng)膽囊管順利取出，直徑0.7～1.2 cm者可將結(jié)石套至膽囊管口處，低能量鈥激光擊碎結(jié)石（功率6～8W，頻率6～8 Hz即可，以避免膽道損傷），分次取出；直徑＞1.2 cm的結(jié)石往往取石困難，需改行傳統(tǒng)膽總管切開取石，T管引流。此外，膽胰管內(nèi)窺鏡對肝內(nèi)外膽管其他病變，如肝內(nèi)外膽管良惡性腫瘤、肝內(nèi)膽管狹窄、十二指腸乳頭病變等可在直視下診斷及活組織檢查等。膽胰管內(nèi)窺鏡的套管管徑纖細(xì)、靈活，操作時(shí)損傷較小，但仍應(yīng)盡可能地避免用暴力造成不必要的副損傷。取完結(jié)石后，檢查膽囊管殘端，觀察有無撕裂，確保完整無誤的前提下，距膽總管0.3 cm處結(jié)扎。若局部有撕裂，可用4-0可吸收線縫合，局部放置引流。本組1例術(shù)后少量膽漏，估計(jì)系術(shù)中膽囊管殘端結(jié)扎不完全引起，術(shù)后引流痊愈。

總之，根據(jù)患者的具體情況，選擇性應(yīng)用膽胰管內(nèi)窺鏡經(jīng)膽囊管行膽道探查，減少了盲目的膽總管切開，避免了由此而產(chǎn)生的并發(fā)癥，是一種安全簡便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快的方法。

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