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    不同子宮動(dòng)脈處理方法在腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)中的比較

    2012-12-31 13:30:08吳云燕劉平兒
    中國(guó)微創(chuàng)外科雜志 2012年12期
    關(guān)鍵詞:峽部殘端雙極

    吳云燕 劉平兒

    (浙江省富陽(yáng)市婦幼保健院婦科,富陽(yáng) 311400)

    傳統(tǒng)腹腔鏡子宮次全切除術(shù)中使用套扎法,旋切子宮時(shí)由于套扎不緊、套扎線脫落等,易引起動(dòng)脈出血或?qū)m頸殘端出血,甚至由于旋切時(shí)保留宮頸殘端過(guò)長(zhǎng),導(dǎo)致殘留組織梗死等并發(fā)癥出現(xiàn)。我院近年來(lái)廣泛開(kāi)展腹腔鏡下子宮次全切除術(shù),一組醫(yī)生在手術(shù)中應(yīng)用雙極電凝、剪刀切斷子宮動(dòng)脈技術(shù)[1],與另一組仍用套扎法手術(shù),現(xiàn)將2組進(jìn)行比較,探討2種方法的應(yīng)用價(jià)值。

    1 臨床資料與方法

    1.1 一般資料

    2010年5月~2011年5月因子宮肌瘤、子宮腺肌癥在我院行腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)患者124例,年齡35~55歲,子宮增大如孕6周~孕10周。術(shù)前均經(jīng)婦科檢查及2次以上B超檢查,行宮頸液基薄層細(xì)胞檢測(cè)(TCT),對(duì)B超檢查提示子宮內(nèi)膜回聲異常及子宮不規(guī)則出血患者行分段診刮排除宮頸及子宮內(nèi)膜惡性疾病,排除嚴(yán)重心肺疾病,對(duì)合并高血壓及糖尿病者術(shù)前常規(guī)內(nèi)科治療控制病情,貧血者術(shù)前輸血糾正貧血。按手術(shù)組的不同(2組醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)相當(dāng)),研究組63例,術(shù)中行雙側(cè)子宮動(dòng)脈電凝、剪刀切斷法;對(duì)照組61例,術(shù)中單純用套扎法。2組年齡、病種、子宮大小等差異均無(wú)顯著性(表1)。

    表1 2組一般資料比較

    1.2 方法

    常規(guī)陰道擦洗、灌腸、禁食、清潔臍部。全麻,氣管插管,膀胱截石位,留置導(dǎo)尿,放入舉宮器。氣腹壓力15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。四孔法,臍緣10 mm穿刺孔置鏡,左中腹及雙側(cè)下腹3個(gè)5 mm trocar。雙極電凝凝切雙側(cè)圓韌帶、輸卵管峽部和卵巢固有韌帶,打開(kāi)膀胱腹膜反折,下推膀胱,分離宮旁組織及闊韌帶后葉等。對(duì)照組術(shù)者將套扎線套入子宮峽部,陰道助手向頭端推舉子宮,用打結(jié)器拉緊線圈,陰道助手退出舉宮器,術(shù)者再次拉緊線圈,為防止線圈松脫,再打2個(gè)方結(jié)加固,待子宮呈缺血狀態(tài)后,用旋切刀旋切子宮體,切至套扎線圈上5~10 mm停止,在粉碎子宮過(guò)程中,不斷用打結(jié)器收緊線圈,將組織取出后修剪宮頸殘端,再次用套扎線套扎宮頸殘端。研究組在子宮頸峽部水平用雙極電凝后切斷兩側(cè)子宮血管,于血管電凝處稍上方子宮峽部單極電凝切下子宮,1號(hào)可吸收線縫合宮頸殘端,再用旋切刀旋切子宮。宮頸殘端套扎或縫扎后,宮頸殘端少許出血均用雙極電凝止血。

    1.3 觀察指標(biāo)

    手術(shù)時(shí)間為開(kāi)始?xì)飧怪镣V箽飧沟臅r(shí)間;出血量為術(shù)中腹腔吸引出總液體量減去腹腔沖洗液體量;體溫恢復(fù)時(shí)間為手術(shù)結(jié)束至體溫恢復(fù)正常的時(shí)間;肛門(mén)排氣時(shí)間為手術(shù)結(jié)束至術(shù)后第一次肛門(mén)排氣的時(shí)間;術(shù)后住院時(shí)間為手術(shù)當(dāng)天直至出院的時(shí)間。

    1.4 統(tǒng)計(jì)方法

    2 結(jié)果

    2組手術(shù)均獲成功,無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,術(shù)后無(wú)陰道大出血、腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥,無(wú)二次手術(shù)。對(duì)照組2例術(shù)中套扎線圈滑脫,重新套扎止血。研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組,出血量、體溫恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間2組差異無(wú)顯著性(表2)。術(shù)后病理提示子宮平滑肌瘤81例、子宮腺肌癥43例,無(wú)惡性或交界性腫瘤。

    表2 2組手術(shù)情況比較(±s)

    表2 2組手術(shù)情況比較(±s)

    組別 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血(ml) 體溫恢復(fù)時(shí)間(d) 肛門(mén)排氣時(shí)間(d) 術(shù)后住院時(shí)間(d)研究組(n=63) 78.2±14.3 72.1±15.4 2.9±0.8 28.3±10.2 4.1±0.9對(duì)照組(n=61) 87.5±11.7 75.3±15.1 3.1±0.9 29.1±8.4 4.8±1.1 t值 -3.956 -1.168 -1.309 -0.476 -3.884 P值0.000 0.250 0.193 0.635 0.000

    術(shù)后門(mén)診隨訪12~24個(gè)月(研究組失訪4例,對(duì)照組失訪5例),均無(wú)明顯不適,術(shù)后性生活滿意,術(shù)后感下腹隱痛及小便后腹部下墜感研究組11例,對(duì)照組17例,2~3個(gè)月自行緩解或經(jīng)中藥調(diào)理后好轉(zhuǎn)。

    3 討論

    腹腔鏡子宮次全切除術(shù)對(duì)腸管、膀胱和陰道的干擾少,可能保留來(lái)自陰道和宮頸的性快感,保留了盆底的完整性,使支持盆底的韌帶組織不受影響,避免全子宮切除術(shù)后陰道穹隆脫垂的發(fā)生[2]。但是,腹腔鏡子宮次全切除術(shù)無(wú)統(tǒng)一規(guī)范,手術(shù)范圍遵循腹式子宮次全切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn),宮體切除的水平隨阻斷子宮動(dòng)脈的方法而不同。阻斷子宮動(dòng)脈的方法有兩種:于子宮峽部電凝、切斷子宮動(dòng)脈,自子宮峽部切除宮體,與腹式子宮次全切除術(shù)相似,宮頸殘端上方無(wú)缺血、壞死組織;用手術(shù)縫線在子宮峽部套扎,閉鎖子宮動(dòng)脈后,旋切刀自套扎線上方切除宮體,套扎線的上方需保留一段子宮體組織,而這部分組織無(wú)血液供應(yīng),術(shù)后逐漸缺血、壞死、液化吸收。

    我院腹腔鏡子宮次全切除術(shù)中既往采用套扎法,可以減少繁瑣的縫合。為防止套扎線滑脫,子宮峽部套扎線上方保留組織約0.5~1 cm,旋切宮體時(shí)使保留組織的形態(tài)呈蘑菇頭樣,中間高,周邊低。但是,圈套的松緊程度、子宮套扎中通過(guò)器械間接感受線結(jié)松緊和圈套制作者及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有明顯關(guān)系,不能完全排除圈套松動(dòng)可能,且子宮腺肌癥及宮頸肥大等患者,子宮頸較粗、質(zhì)地較硬,圈套在扎緊過(guò)程中不容易扎緊全部血管,圈套扎緊后圈套張力大,在術(shù)后搬動(dòng)體位、嘔吐等過(guò)程中易造成圈套滑脫,導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究中,對(duì)照組雖未發(fā)生術(shù)后圈套滑脫,但其中2例術(shù)中沖洗腹腔時(shí)套扎圈套脫落,宮頸殘端出血,需重新套扎止血。

    鑒于以上情況,手術(shù)者不斷改進(jìn)腹腔鏡子宮次全切除手術(shù)技術(shù),各地有報(bào)道采用縫扎[3]、鈦夾閉合[4]、雙極電凝、PK 刀[5]、超聲刀[6]、LigaSure[7]等處理子宮動(dòng)脈,止血牢靠。普通縫線可以通過(guò)結(jié)扎、縫扎來(lái)閉合直徑粗達(dá)10 mm的大血管,血管閉合效果確切,但操作繁瑣;鈦夾亦能機(jī)械閉合較粗大的血管,但易脫落;PK刀、超聲刀、LigaSure等止血效果確切,但價(jià)格昂貴,而廣大基層醫(yī)院缺乏先進(jìn)腹腔鏡設(shè)備,通常只有單、雙極電凝。我們希望熟練運(yùn)用雙極電凝和剪刀來(lái)完成腹腔鏡子宮次全切除術(shù)。

    我院自2008年5月開(kāi)始在腹腔鏡子宮次全切除術(shù)中采用雙極電凝、剪刀切斷子宮動(dòng)靜脈,在凝固子宮動(dòng)脈前先仔細(xì)分離子宮動(dòng)靜脈,雙極電凝凝固子宮動(dòng)脈約0.5~1 cm,確保殘端有一段距離的管腔凝閉,再用剪刀離斷子宮動(dòng)脈血管電凝處稍上方子宮峽部,單極電凝切下子宮,1號(hào)可吸收線縫合宮頸殘端。結(jié)果表明,因?yàn)槭中g(shù)技術(shù)操作熟練、方法簡(jiǎn)單,研究組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組,出血量、體溫恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間均較對(duì)照組無(wú)增加,并且無(wú)腹腔內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)關(guān)鍵步驟是,需分離宮旁組織,充分裸露子宮血管,電凝效果更理想,而且可使輸尿管向后下方移動(dòng),避免熱損傷。

    綜上所述,廣大基層醫(yī)院在沒(méi)有高端能源器械的情況下,掌握良好的腹腔鏡操作技巧,熟悉解剖結(jié)構(gòu),利用單、雙極電凝,術(shù)中先游離阻斷子宮動(dòng)脈后再切除子宮,可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)后并發(fā)癥,有利于腹腔鏡子宮次全切除術(shù)在基層醫(yī)院推廣。

    1 陳露詩(shī),李光儀,林 娟,等.腹腔鏡雙極電凝全子宮切除術(shù)133例臨床分析.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2009,25(5):384-385.

    2 夏恩蘭.子宮切除術(shù)的術(shù)式選擇.國(guó)外醫(yī)學(xué)·婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè),2005,32(5):269-277.

    3 劉莉萍,張燕科,勞佩維,等.子宮動(dòng)脈縫扎在腹腔鏡下子宮次全切除術(shù)中的意義.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2010,22(5):562-563.

    4 王 沖,劉 柳.改良腹腔鏡子宮次全切除的臨床應(yīng)用.交通醫(yī)學(xué),2008,22(6):707-708.

    5 趙紹杰.雙極電凝和PK刀用于腹腔鏡子宮切除術(shù)的比較.腹腔鏡外科雜志,2007,12(4):314-315.

    6 張巧玉,梁志清,秦 榮,等.腹腔鏡子宮次全切除術(shù)中超聲刀的應(yīng)用.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(11):677-678.

    7 蘇園園,韓燕華,張櫻櫻,等.LigaSure與超聲刀在全腹腔鏡子宮切除術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2009,9(7):613-617.

    8 Eric Lee,WS Felix Wong.腹腔鏡下止血設(shè)備新進(jìn)展.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2011,11(5):385-390.

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