開腹直腸癌根治術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡器械與傳統(tǒng)手術(shù)的對照研究

李景文 劉彥龍 韓 鵬 陳 剛 崔濱濱

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院結(jié)直腸外科，哈爾濱 150081）

腹腔鏡結(jié)腸癌切除術(shù)無論從根治性及安全性方面均已得到多項隨機(jī)臨床試驗的論證［1～3］，但對于直腸癌尚存在爭議。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡下的各種器械也在不斷改進(jìn)，腹腔鏡下最常使用的器械——超聲刀（ultrasonically activated scalpel，UAS），以及要完成腹腔鏡下直腸癌低位前切除術(shù)必須使用的腔鏡直線型切割縫合器（endoscopic linear cutter），在腹腔鏡外科得到廣泛應(yīng)用［4］，但在開腹手術(shù)中的報道較少。我科2010年6月將腹腔鏡器械（超聲刀和腔鏡直線型切割縫合器）應(yīng)用在直腸癌根治術(shù)中，與之前傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，獲得了比較滿意的效果，為簡化開腹直腸癌根治術(shù)操作提供依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組70例，納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前纖維直腸鏡和病理活檢證實為中下段直腸癌；直腸癌為原發(fā)灶，不伴其他臟器來源的腫瘤；未與周圍組織廣泛浸潤，未侵及周圍鄰近器官；術(shù)前檢查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；既往無腹腔手術(shù)史；非急性腸梗阻、出血或穿孔等急診手術(shù)。2009年6月～2010年6月35例傳統(tǒng)手術(shù)采用開腹器械，2010年6月～2011年6月35例采用腹腔鏡器械。2組的一般資料見表1，有可比性。

表1 2組一般資料比較（n=35）

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由結(jié)直腸外科同一組醫(yī)師完成。腹腔鏡器械組超聲刀為強(qiáng)生公司生產(chǎn)的ACE36P，腔鏡直線型切割縫合器為強(qiáng)生公司生產(chǎn)的ATG45，釘艙長度45 mm，切割距離41 mm，釘高度4.1 mm，縫合后高度2.0 mm。腹腔鏡器械組采用超聲刀處理直腸側(cè)韌帶（與腹腔鏡直腸癌根治術(shù)一樣），使用超聲刀銳性分離直腸側(cè)間隙并處理直腸中血管；開腹器械組采用傳統(tǒng)電刀分離、絲線結(jié)扎的方法處理直腸中血管及其他出血點［5］。若行Dixon術(shù)，腹腔鏡器械組采用腔鏡直線型切割縫合器完成遠(yuǎn)切端的切割縫合，開腹器械組采用弧形切割縫合。其他手術(shù)操作步驟與傳統(tǒng)開腹手術(shù)沒有區(qū)別。

1.2.2 觀察指標(biāo) 手術(shù)時間，術(shù)中出血量（術(shù)中出血量是由術(shù)者、麻醉醫(yī)生、器械護(hù)士三人根據(jù)使用的紗布量及紗布被浸透的程度以及每個患者負(fù)壓吸引器中的失血量來估算，每塊小紗布完全被浸透為失血20ml，大紗布50ml），術(shù)后排氣時間，術(shù)后住院時間，術(shù)后并發(fā)癥以及低位直腸癌保肛率。

1.2.3 統(tǒng)計方法 采用 SPSS 13.0，計量資料用±s表示，采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

與開腹器械組相比，腹腔鏡器械組手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，低位直腸癌的保肛率高，術(shù)后住院時間短，2組術(shù)后排氣時間差異無顯著性，見表2。2組均未出現(xiàn)吻合口漏。開腹器械組出現(xiàn)4例并發(fā)癥，2例術(shù)后炎性腸梗阻，經(jīng)腸外營養(yǎng)、補(bǔ)液、中藥、針灸等治療于術(shù)后14、16天康復(fù)出院，2例術(shù)后吻合口出血，經(jīng)過靜脈滴注止血藥物、纖維結(jié)腸鏡下局部止血藥物治療，分別于術(shù)后12天、13天康復(fù)出院。2組術(shù)后分期、病理見表3。

表2 2組手術(shù)結(jié)果比較（n=35）

表3 2組術(shù)后分期、病理比較（n=35）

腹腔鏡器械組35例隨訪3～17.5月，（11.3±3.9）月，1例Ⅲ期患者局部復(fù)發(fā)，位于骶尾部，無腫瘤相關(guān)死亡。開腹器械組35例隨訪13～26.5月，（20.6±3.8）月，2例Ⅲ期患者局部復(fù)發(fā)，均為盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)，1例Ⅲ期患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，為全身多處骨轉(zhuǎn)移，于術(shù)后近18個月死亡。

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡器械也在不斷地發(fā)展，其中包括超聲刀和腔鏡直線型切割縫合器。超聲刀是將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能，能使組織內(nèi)水汽化，蛋白氫鍵斷裂，組織被切開或凝固，同時振動蛋白產(chǎn)生的熱量引起周圍蛋白凝固，進(jìn)一步封閉較大血管［6］。我們在進(jìn)行直腸癌根治術(shù)時總是遇到這樣的問題，由于盆腔位置較深，處理直腸側(cè)韌帶時需要進(jìn)行切斷、深部結(jié)扎，操作起來十分困難，如果再加上盆腔狹小、腫物較大，處理起來更加困難。2009年我科開始開展腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)，到2011年6月已經(jīng)完成近300例，我們體會在腹腔鏡下使用超聲刀處理直腸側(cè)韌帶可以獲得滿意的效果，所以想到開腹手術(shù)中使用腹腔鏡器械。

超聲刀在低位直腸癌中的使用，特別是在腫物較大、盆腔狹小、操作空間有限的患者中使用，操作靈活，能達(dá)到盆腔更深的位置完成直腸系膜的裸化，能夠更順利地完成全系膜切除，能更加簡便地處理直腸側(cè)韌帶，減少出血。傳統(tǒng)手術(shù)需要在狹小的盆腔完成直腸側(cè)韌帶的切斷和結(jié)扎，而此過程操作十分困難，處理不當(dāng)就會增加出血量，而且為了結(jié)扎側(cè)韌帶中的血管，要殘留一部分直腸側(cè)韌帶，直腸側(cè)韌帶的處理不夠完整，而超聲刀為銳性解剖，切除更為完整，同時它還具有很好的止血功能［7］，減少術(shù)中出血量。從2組資料的對比可以看出，使用腹腔鏡器械組出血量明顯減少.

腔鏡直線型切割縫合器與傳統(tǒng)的弧形切割縫合器相比，在骨盆腔狹小、操作空間有限的時候，其操作更為靈活，能達(dá)到盆腔其他切割縫合器達(dá)不到的更深的位置，能在更深的位置完成切割縫合。如果直腸手術(shù)無法完成遠(yuǎn)端的切割縫合，也就意味著無法實行低位前切除術(shù)，也就是無法完成保肛手術(shù)。超聲刀加上腔鏡直線型切割縫合器的使用，可以使局部解剖顯露更清楚，使操作相對簡單，有利于進(jìn)行低位吻合［8］，從而提高低位直腸癌的保肛率。開腹器械組未使用腔鏡直線切割縫合器，不能完成更低位置的切割縫合或不能保證足夠的下切端，低位直腸癌完成前切除術(shù)的比率只有23.1％，而腹腔鏡器械組高達(dá)85.7％。

同時我們也觀察到，傳統(tǒng)手術(shù)中使用的弧形切割縫合器的寬度、釘艙的厚度固定，對于腸壁肥厚，腸管粗大患者極為不利，可能無法完全釘透腸管，增加了吻合口漏的潛在風(fēng)險。而腔鏡直線型切割縫合器釘艙可以調(diào)整，有不同型號，釘合更為確切，在低位直腸腫瘤手術(shù)中，可以充分發(fā)揮安全性、可控性、靈活性的特點，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中失血，簡化復(fù)雜解剖部位的手術(shù)操作過程；但是腔鏡直線型切割縫合器也有缺點，對于腸管粗大肥厚的患者不能完成一次性切割縫合，造成遠(yuǎn)切端切割的不連續(xù)性，切割面不在一個平面上，增加了吻合口漏的潛在風(fēng)險，對于骨盆腔狹小的患者特別是男性患者，雖然腔鏡直線型切割縫合器能完成切割縫合（弧形切割縫合器根本無法進(jìn)入骨盆腔），但是操作也十分困難，同時腔鏡直線型切割縫合器只能以大角度進(jìn)行切割，同樣存在不能一次性切割縫合的問題，雖然Endocutter在開腹時的操作比在腹腔鏡下的操作更為方便，但是腫物較大加上盆腔過于狹小，可能會使器械無法順利置入，即便勉強(qiáng)置入，遠(yuǎn)切端要保證足夠的切除范圍也非常困難。我們在操作過程中也會經(jīng)常遇到這樣的問題，但是有報道采用支撐管環(huán)扎吻合技術(shù)可以解決這一問題［9］。

我們認(rèn)為，不是每個患者都會從腹腔鏡器械的使用中獲益，使用這些器械必須有選擇性，因為腔鏡下器械的使用可能會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［10］，要掌握一定適應(yīng)證，術(shù)前要向患者、家屬交代病情，患者要求進(jìn)行超低位保肛且承擔(dān)相應(yīng)手術(shù)風(fēng)險、承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)費用。通過臨床觀察，如果腫物位于直腸上段且腫物相對較小，盆腔操作空間廣闊，隨著醫(yī)生操作水平的提高，同樣可以做到出血量少，手術(shù)時間短，術(shù)后并發(fā)癥少，如果在這樣的患者同樣使用腹腔鏡器械，只會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究表明，腹腔鏡器械在直腸癌根治術(shù)中具有很好的應(yīng)用前景，但還需要進(jìn)一步的前瞻性隨機(jī)對照研究來證實其對遠(yuǎn)期生存率及局部復(fù)發(fā)率的影響。

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10 修巧珍，李志強(qiáng)，張建立，等.腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)的臨床療效及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價.腹腔鏡外科雜志，2011，16（1）：41－43.